Huvud / Hypofysen

Ektopisk ACTH-syndrom

Ektopisk ACTH-syndrom beror på ökad utsöndring av adrenokortikotropiskt hormon (ACTH) och / eller kortikotropinfrisättande hormon (CRH). När överdriven sekretion av dessa hormoner inträffar, ökar stimuleringen av binjurskortet, vilket leder till en ökning av produktionen av binjurskortexhormoner (glukokortikoider och androgener).

På mekanism för ektopisk ACTH syndrom liknar Cushings sjukdom, som jag skrev i artikeln "Cushings sjukdom", men den största skillnaden är källan till ACTH syntes och / eller KRG.

I Itsenko-Cushings sjukdom är en källa till överdriven sekretion av ACTH hypofysadena och i ektopisk ACTH-syndrom, organ och vävnader som inte är relaterade till hypofysen. Dessa kan vara andra endokrina eller icke-endokrina organ.

Epidemiologi av ektopisk ACTH-syndrom

Sjukdomen beskrevs först 1928 hos en patient med lungcancer som hade symtom på hyperkorticism. En förstorad binjura hittades vid obduktionen.

Också beskrivna är tumörer som syntetiserar inte bara ACTH, men också andra hormoner. Till exempel höga nivåer av prolaktin, paratyroidhormon, kalcitonin. Men det vanligaste ektopiska ACTH-syndromet.

De vanligaste ektopiska ACTH-produkterna finns i lungcancer (50% av alla fall), lungkarcinoid (10%), bukspottskörteltumörer (10%).

Även detta syndrom uppträder i medullär cancer i sköldkörteln, feokromocytom, cancer i äggstockarna, testiklarna, prostata, matstrupe, mage och tjocktarm. Ektopisk ACTH-syndrom står för 15% av alla fall av hyperkorticism. Mest vanliga hos män, speciellt rökare.

Vad betyder den oförståeliga termen "feochromocytom" i artikeln "Allt du behöver veta om feokromocytom."

Symtom på ektopisk ACTH-syndrom

Manifestationer av ektopisk ACTH-syndrom har varierande grader av hyperkorticism. Om den primära tumören växer snabbt, utvecklas typiskt klåda-kusningssyndrom.

Ett karakteristiskt symptom på ektopisk ACTH-syndrom är hyperpigmentering av hud och slemhinnor, vilket är förknippat med ökat ACTH-innehåll.

För de flesta patienter är symptomen på hyperkorticism inte karaktäristiska. De har ingen karaktäristisk fetma, men tvärtom utvecklas kakexi. I detta fall är de övervägande symtomen muskelsvaghet, hyperpigmentering av huden och slemhinnor, hypokalemi, arteriell hypertoni, steroid diabetes.

Symtom på ectopied ACTH-produkter kan utvecklas snabbt (över flera månader) eller långsamt (över flera år). Tillsammans med manifestationerna av hyperkortisolism hos patienter finns det tecken som kännetecknar tumörprocessen.

Diagnos av ektopisk ACTH-syndrom

Om ett ektopisk ACTH-syndrom misstänks, bestäms den dagliga utsöndringen av fri kortisol i urinen på grundval av klagomål och undersökning. När ett högt innehåll av kortisol i urinen erhålls utförs ett litet dexametason-test. I artikeln "Till vem och hur utförde dexametasonprovet", skrev jag om det.

För ektopisk ACTH-syndrom präglas av ett negativt litet dexametasonprov, vilket är en indikation på ett stort dexametasonprov.

Med ektopisk ACTH-syndrom kommer testet att vara negativt. Därefter tilldelas definitionen av ACTH i blodet. Utsöndringen av ACTH i denna sjukdom sker med en försämrad rytm. ACTH överskrider normen med 2-3 gånger.

Även för diagnosen av ektopisk ACTH-syndrom kommer bestämningen av ACTH-prekursorn (proopiomelanokortin, pro-ACTH) att vara signifikant. Med denna sjukdom är denna nivå väsentligt förhöjd. Om Itsenko-Cushing-sjukdomen, förhållandet mellan pro-ACTH / ACTH = 5: 1, sedan för ektopiskt ACTH-syndrom - 58: 1

För att identifiera det primära fokuset i ACTH ectopic syndrom används scintigrafi med indium-märkt somatostatin (octreoscan).

Behandling av ACTH-ektopisk syndrom

I ektopisk ACTH-syndrom beror behandlingen på platsen och omfattningen av tumörprocessen. I de flesta fall är radikal behandling på grund av utbredd metastasering inte möjlig. I vissa fall indikeras symptomatiskt avlägsnande av båda binjurarna.

Symtomatisk behandling av komplikationer utförs också: högt blodtryck, diabetes mellitus, osteoporos, hypokalemi.

Med värme och omsorg, endokrinolog Dilyara Lebedeva

Ektopisk Cushingsyndrom

Föregångaren till ACTH-proopiomelanokortin (POMC) produceras av många maligna tumörer, men de saknar vanligtvis enzymer som omvandlar POMC till biologiskt aktiv ACTH.

Mängden ACTH som är tillräcklig för utvecklingen av Cushings syndrom utsöndras av endast ett litet antal sådana tumörer. Ursprungligen upptäcktes ektopisk Cushings syndrom i tumörer av endast endokrina vävnader (iscellcellkarcinom i bukspottkörteln eller feokromocytom), men senare konstaterades att detta syndrom kan följa med olika tumörer.
Ektopisk ACTH-syndrom beskrevs i början av 1960-talet av Grant Liddle et al. hos patienter med maligna tumörer (havrecell eller lungcancer i små celler). Senare hittades detta syndrom även i godartade tumörer (särskilt karcinoid). Sådana tumörer kan förbli dolda i månader och till och med år. Den gradvisa utvecklingen av tecken på Cushings syndrom och relativt svaga biokemiska förändringar gör differentialdiagnosen mycket svårare. Tumörer kan också producera kortikotropinfrisättande hormon (CRH), och i sådana fall är det ännu svårare att skilja parano-plastisk Cushings syndrom från hypofysen Cushings sjukdom. Vissa tumörer utsöndrar CRH tillsammans med ACTH. Ektopiska CRH-produkter hittades i bronkial karcinoid, medullär sköldkörtelcancer och metastatisk prostatacancer.

Differentiell diagnostik


Cushings syndrom (tecken och symtom orsakad av okontrollerad produktion av glukokortikoider) kan ha olika orsaker, vars belysning är nödvändig för en lyckad behandling. Dess orsaker innefattar hypersekretion av ACTH genom hypofysen (Cushings sjukdom), binjurstumörer (eller ACTH-oberoende Cushings syndrom) och ektopisk ACTH-syndrom. Hos 50-80% av patienterna orsakas Cushings syndrom av en patologisk process i hypofysen, 5-30% av adrenom (och mycket sällan med cancer) i binjurarna och 10-20% vid ektopisk utsöndring av ACTH.
Ektopisk ACTH-syndrom kan åtföljas av en mängd olika tumörer. Maligna tumörer, särskilt lungcancer från små celler, råder över de första klassiska beskrivningarna av detta syndrom. Flertalet fall av ektopisk ACTH-syndrom är dock associerade med godartade tumörer, inklusive lungmikrokarcinoid, vilka är extremt svåra att upptäcka.
Diagnosen av Cushings syndrom fastställs på grundval av kliniska tecken och bekräftas av biokemiska data: en signifikant ökning av nivån av fri kortisol i daglig urin och frånvaron av dess minskning i plasma efter ett nattundertryckande test med 1 mg dexametason. Efter att ha hittat en ökad koncentration av kortisol är det nödvändigt att bestämma nivån av ACTH i plasma. I de klassiska formerna av ektopisk ACTH-syndrom (vanligtvis hos patienter med maligna lungtumörer) ökar ACTH-nivån signifikant. Resultaten av dess bestämning i långsamma växande godartade tumörer och i hypofysen Cushings sjukdom överlappar varandra, vilket kräver djupgående differentialdiagnostiska biokemiska studier. I kliniskt öppna tumörer är nivån av ACTH, bestämd med radioimmunoassay-metoden, vanligtvis speciellt hög [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Hos patienter med dolda tumörer skiljer sig det praktiskt taget inte från hypofysen Cushings sjukdom [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Plasma-ACTH-nivåer över 200 pg / ml (44,4 pmol / l) indikerar generellt ektopisk ACTH-syndrom. I sådana fall är dock visualisering av tumören nödvändig.
Vid detektering av förhöjda kortisol och ACTH-nivåer testade grad undertryckt ACTH exogena glukokortikoider. I klassisk Cushing dexametason reducerar vanligtvis ACTH och kortisol. Emellertid, tumörer, tillsammans med ektopisk ACTH-syndrom, i allmänhet inte reagerar på en relativt liten dos av dexametason. I sådana fall en suppressiv provet med en hög dos av dexametason. Dexametason administreras antingen 2 mg var 6 timmar för 2 dagar (med mätning av fritt kortisol i urin eller plasma kortisolnivån i dag) eller vid en dos av 8 mg över natten (med bestämning av kortisol i plasma 8:00). I båda fallen bör minska med minst två gånger med Cushings sjukdom fritt kortisol i urinen och dess koncentration i plasma. Emellertid samma observeras i 15-33% av patienter med ektopisk ACTH-syndrom (falska positiva resultat). Dessutom är 10-25% av patienter med sjukdoms studerat parametrar Cushings reduceras till en mindre utsträckning (falska negativa). Natttestet verkar vara mer specifikt och noggrant än det klassiska tvådagstestet.

Hypofyssjukdomar Cushings sjukdom kortikotrofy behålla känslighet för AWG, medan ektopisk utsöndring av ACTH eller ACTH adrenal Cushing genesis nivå när de administreras CRH praktiskt taget inte ökar. Provet anses positivt om nivån av ACTH i ett plasma ökas med åtminstone 50%, och kortisolkoncentration i det perifera blodet - minst 20%. Ökningen av ACTH och kortisol 100% mer än 50%, praktiskt taget utesluta diagnosen av ektopisk ACTH-syndrom. I sådana fall är nästan 10% av patienterna hittade falskt positiva och falskt negativa resultat av detta test. Vidare har falskt positiva resultat observerats när tumörer CRH sekretion, vilket leder till en felaktig diagnos av hypofyssjukdomar Cushings sjukdom.
Av dessa skäl, många kliniker föredrar att definiera ACTH i blodet hos de lägre bihålor (som får blodet flyter från hypofysen) före och efter införandet av KRG, och att en sådan prövning anses för närvarande vara guldmyntfoten. Blod dras samtidigt från petro sinus och från en perifer ven och beräkning av ACTH nivåerna i plasma hos dessa källor. I Cushings sjukdom, bör detta förhållande till en början vara minst 2,0, och efter införandet av AWG - inte mindre än 3,0. När den ektopiska ACTH-syndrom vid baslinjen är vanligen mindre än 2,0 och inte efter administration AWG ökar. I sällsynta fall av ektopisk KRG-syndrom kan initialvärdet vara 2,0. Stimulering test med CRH gör det möjligt att skilja mellan hypofysen och ektopisk ACTH-produktion i nästan 100% av fallen. Som regel innan röntgenundersökning försöker etablera en biokemisk diagnos, kombinera olika prover.
Mer än 70% av patienter med ektopisk ACTH-syndrom utsöndrad peptid- och tumörmarkörer, såsom karcinoembryoniskt antigen, somatostatin, kalcitonin, gastrin, glukagon, VIP, bombesin, pankreatisk polypeptid, alfa-fetoprotein och många andra. Utsöndringen av dessa föreningar indikerar en extrahypofysisk källa till ACTH. Men med tanke på olika sådana peptider, och de höga kostnaderna för deras definition, är den relevanta studier för misstänkt ektopisk ACTH syndrom knappast motiverad.
Räkna ut lokalisering av tumörer som är ansvariga för utvecklingen av detta syndrom börjar vanligtvis med lungröntgen, vilket ofta gör det möjligt att upptäcka småcellig lungcancer. Å andra sidan, bronkial carcinoid för sådan studie svår upptäcka. Ibland kan en tumör upptäcks först efter 4-5 år efter starten av symptom på Cushings syndrom. I samtliga fall, utföras Datortomografi av bröstkorgen (med vilken det är möjligt att detektera tymus carcinoid). Med användning av CT-buk kan bekräfta bilateral förstoring av binjurarna (sinus manifestation ACTH hypersekretion) och identifiera andra tumör (t ex feokromocytom och pankreatiska Islet tumörer), som kan vara orsaken till ektopisk ACTH-syndrom. Genom att använda strålningstekniker måste komma ihåg att upptäckten hypofysen mikroadenom MRI utesluter inte ektopisk ACTH-syndrom, eftersom sådana mikroadenom slumpmässigt identifieras och 10-20% av friska individer.
Nästan 80% av tumörer, ektopiska ACTH-producerande, express somatostatinreceptorer, och därför en viktig roll i deras detektion kan spela en oktreotid scan. Skanning med 123 I- eller 111 I-oktreotid kan detektera medullär sköldkörtelcancer, småcellig lungcancer, Islet celltumörer, feokromocytom och andra tumörer.
När den ektopiska ACTH-syndrom (bevisat genom kateterisering lägre petro sinus) tsozitronno emissionstomografi med 18 F-deoxiglukos (PET DBR) har ingen fördel jämfört med CT eller MRI. Emellertid, avsökning av en somatostatinanalog [111 I-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] tillsammans med CT eller MRI i detta avseende har en högre känslighet.

Kliniska manifestationer


Cushings syndrom manifesteras obese manlig typ, avsättning av fett i ansiktet (moon face), hals och skuldra gördel (buffelpuckel), lila striae, högt blodtryck, trötthet, nedsatt glukostolerans, osteopeni, muskelsvaghet, blödningsrubbningar, depression, hirsutism och ödem. Om ektopisk ACTH-syndrom, kan beroende på vilken typ av tumör uppstår alla dessa tecken, och några av dem är. Ibland är de helt frånvarande. Faktum är att för den första beskrivningen av detta syndrom betonade dess yttringar såsom myopati, viktminskning och elektrolyt rubbningar, snarare än de klassiska tecknen på en långsam utveckling Cushings sjukdom. Hyperpigmentering är också vanligare i ektopisk ACTH syndrome än Cushings sjukdom. Överskott kortisol hos äldre män ofta bestäms av ektopisk ACTH-syndrom, medan de unga och medelålders den i en större andel av fallen i samband med ACTH-producerande hypofysadenom. Typiska manifestationer av ektopisk ACTH-syndrom är nedsatt glukostolerans (explicit eller diabetes) och hypokalemic alkalos. Hos dessa patienter är kortisolnivåer vanligtvis ökas till en mycket stor utsträckning, och är därför föremål för en mängd opportunistiska infektioner (ofta svamp).
Långsamt utvecklande och dolda ACTH-producerande tumörer kan ha exakt samma manifestationer som den klassiska Cushings sjukdomen, vilket gör det svårt för den olika diagnosen av dessa tillstånd.
Alltmer detekterade fall där orsaken till ökade nivåer av kortisol (och klassiska manifestationer av Cushings syndrom) är ett ektopiskt uttryck av receptorer för andra hormoner binjurebarkceller. Cushings syndrom är vid denna ACTH oberoende, eftersom utsöndringen av glukokortikoider, andra hormoner stimulerar rader. I hjärtat av dessa fall ligga hos en genmutation "förvärvsfunktionen» (funktionsökning), på villkor att konstitutiv aktivering av receptorer som är förknippade med G-protein. Beskrivet ektopiskt uttryck av receptorer för GIP, vasopressin (V2 och V3), serotonin (5-HT7) och p-adrenerga receptorer. Ökad aktivitet eller en ökning av antalet eutopiska serotoninreceptorer (5-HT) leder också till ökad utsöndring av kortisol.4), LH och vasopressin (V,) på binjurens cortex. När ektopisk expression av receptorer av GIP orsakar hypersekretion av kortisol matintag. Uttryck av LH-receptorer i binjurarna åtföljs av macroelsel hyperplasi hos dessa körtlar. Under graviditeten har sådana patienter lätta cushingliknande egenskaper, och efter klimakteriet utvecklas ett tydligt Cushing-syndrom gradvis. Det är viktigt att betona att många patienter med Cushings syndrom, medierade av ektopiska eller eutopiska receptorer från andra hormoner, har adrenal hyperplasi i makro-asjölk.

ACTH-ektopiskt syndrom

Ektopisk ACTH-syndrom - polisimptomnaya neuroendokrin patologi där tumören producerar ektopisk adrenokortikotropt hormon och / eller en kortikotropinfrisättande hormon, som åtföljs av ökad produktion av kortikosteroid binjurebarken. Karakteristiska egenskaper är hyperpigmentering av huden och slemhinnorna, progressiv hypotension, fetma, arteriell hypertoni, ledsmärta. Diagnos innefattar ett blodprov för ACTH och kortisol, röntgenbilder och andra bildbehandlingar som gör att du kan bestämma placeringen av neoplasen. Behandlingen syftar till att eliminera tumörer (strålbehandling, kemoterapi, kirurgi).

ACTH-ektopiskt syndrom

1928 beskrivs symptomen på hyperkortisolism först i en patient med lungcancer. Endast några årtionden senare, 1960, kunde forskare bevisa att tumörer utanför hypofysen kan utsöndra ACTH-liknande föreningar. Detta gjorde det möjligt för oss att identifiera en oberoende nosologisk enhet - syndromet för ektopisk produktion av ACTH eller ACTH-ektopisk syndrom (ACTH-ES). Förekomsten av denna sjukdom är låg - 4-12 fall per 10 miljoner människor från den allmänna befolkningen. Bland de diagnostiserade fallen med endogen hyperkortisolism är andelen 12-20%. Epidemiologiska indikatorer är signifikant högre bland personer från 50 till 60 år, sexuell fördelning är jämn.

Orsaker till ACTH-ektopisk syndrom

Till grund för bildandet av syndromet är ektopisk utsöndring av adrenokortikotropt hormon (åtminstone - kortikorelina) vnegipofizarnymi tumörer av olika ursprung och lokalisering. Alla tumörer är maligna, de flesta kännetecknas av aggressiv utveckling med tendens till spridning av metastaser och utveckling av återfall:

  • Bröstkorgar. I 36-46% av fallen är orsaken till karcinoida neoplasmer av bronkierna. Småcells lungcancer bestäms hos 18-28% av patienterna, medullär sköldkörtelcancer - hos 3-7%, neuroendokrin tumör hos tymusen - i 5-16%.
  • Tumörer av andra platser. Mindre vanligt, ACTH-utsöndrande tumörer lokalisering är organ i det gastrointestinala området (1-6%), pankreas (5-13%), urinblåsa, njure, äggstockar, prostata, bröst, parotideallymfknutorna och spottkörtlar, hud. Feokromocytom finns hos 9-23% av patienterna.
  • Okänd källa till ACTH. Trots komplexiteten och informativiteten hos diagnostiska förfaranden är det inte möjligt att fastställa lokalisering av ett tumörsecret hormon hos 12-25% av patienterna. I sådana fall är frågan om arten av ektopisk bildning av ACTH öppen.

patogenes

Corticorelin - hormonet i hypotalamus, som påverkar den främre hypofysen och stimulerar utsöndringen av adrenokortikotropin i den. ACTH påverkar adrenalcortexens aktivitet, indirekt aktiverar produktionen av glukokortikoider. I ACTH-ES isoleras adrenokortikotropin från tumörceller som ligger utanför hypofysen. Dessutom syntetiserar de små mängder kortikorelin, prolactin, serotonin, gastrin, luteiniserande och follikelstimulerande hormon. Den dominerande störningen är hyperkortisolemi, som hämmar hypotalamus-hypofyssystemets funktion enligt principen om "återkoppling". Samtidigt ökar ACTH-hyperfunktionen aktiviteten hos bunt- och retikulära zoner i binjurskiktet i binjurarna. Överskott kortikosteroid förklarar ursprunget av symptomen på sjukdomen - hudpigmentering, dysplastiska fetma, högt blodtryck, benskörhet, störningar i kolhydratmetabolismen. På nivå med patanatomi bestäms en signifikant ökning av binjurarna på grund av hyperplasi och hypertrofi hos strålzonen.

Symptom på ACTH-ektopisk syndrom

Den kliniska bilden presenteras av de karakteristiska manifestationerna av hyperkortisolism. Arteriell hypertoni, progressiv muskelsvaghet i proximal nedre extremiteter och hyperpigmentering kommer fram. Perioder med ökad blodtryck beror på aktiviteten hos en hormonproducerande tumör, de kan vara böljande, varade från flera timmar till flera dagar eller veckor. Muskelsvaghet manifesteras av trötthet, en konstant känsla av fysisk trötthet. De flesta patienter rapporterar hypotoni hos benmusklerna - oförmågan att klättra trappor, gå upp från en stol, gå ett vanligt avstånd. Huden blir torr, skalig, lila. Pigmentering förbättras på friktionsställen. Huden blir tunnare, synliga blodkärlsnät. Dess elasticitet är förlorad, så sträckmärken bildas i skinkorna, låren, buken och axillära hålorna - blåvioletta och mörka röda ränder.

Vissa patienter utvecklar dysplastisk fetma - en ojämn fördelning av överskott av fettvävnad. De viktigaste ställena för fettavlagring är torso, ansikte och nacke. Magen är förstorad, extremiteterna förblir tunna, dränerade. En person förvärvar rundhet, ser ut som en fullmåne - "moon face". Skelettsystemets störningar är osteoporos. Storleken och formen på benets ben, skalle, ryggrad, fötter och händer förändras. Patienter klagar på en känsla av gemensam styvhet och smärta. Frekventa brott och deformiteter av ben.

Som ett resultat av obalansen hos könshormoner hos kvinnor stör menstruationscykeln och hirsutism utvecklas - hårväxt av hankön. Hos män minskar kraften, gynekomasti bildas, röstens timbre ändras. En långvarig ökning av kortikosteroiderna orsakar funktionsfel i bukspottkörteln. Ett tillstånd av steroid diabetes mellitus uppträder med motsvarande symptom - polyuri, ökad törst, svaghet, trötthet och allmän ohälsa.

komplikationer

På lång sikt är ACTH-ES komplicerat av störningar i respiratoriska, kardiovaskulära, ben-, matsmältnings- och urinvägarna. Fysisk svaghet leder till utvecklingen av asthenisk syndrom - patienter blir känslomässigt instabila, tårbara, irriterade, utspridda. Under effekten av glukokortikoider minskar immuniteten, risken för bronkit, lunginflammation, tuberkulos, pyelonefrit ökar, slemhinnans integritet i magen och tarmarna störs ("steroidsår"). Högt blodtryck provar angina, hjärtinfarkt, stroke.

diagnostik

Undersökningen av patienter utförs av en endokrinolog, mindre ofta av en onkolog. Diagnostik är inriktad på att lösa flera problem: en specialist behöver identifiera en förhöjd nivå av ACTH, bestämma källan till hormonsekretion och differentiera ACTH-ektopisk syndrom med Itsenko-Cushings sjukdom. Obligatoriska forskningsmetoder är:

  • Klinisk undersökning och undersökning. När man samlar in medicinsk historia, upptäcker läkaren förekomsten av cancer eller riskfaktorer för cancer (ärftlighet, rökning, joniserande strålning, lungsjukdom). Karaktäriserad av klagomål om muskelsvaghet, högt blodtryck, pigmentering, viktökning, obehag och smärta i lederna. Vid undersökning kan diaplasticitet i byggnaden, "månens ansikte", torrhet, skalning och lokal rodnad av huden noteras.
  • Blod- och urintester. I blodplasma bestäms ett förhöjt ACTH-halt i medeltal från 100 till 1000 pg / ml. Nivået av kortikotropin ökade till 200 pg / ml och högre. I urinproteinerna detekteras erytrocyter, cylindrar, förhöjda koncentrationer av kortisol, glukokortikoider och deras metaboliter (17-ОКС, 17-Кі). För ändamålet med differentialdiagnos undersöks ACTH i olika ådror, test med dexametason utförs.
  • Aktuell diagnos. Använda tomografiska tekniker. Sökningen börjar med bröstet, eftersom det är det vanligaste området av ektopisk tumör. Använd computertomografi, ultraljud och radiografisk undersökning av lungorna. Aktuella studier är en viktig del av diagnostiken, ibland utförs de över en period av 3-5 år, men de tillåter inte alltid att få information om placeringen av volymetriska formationer.

Behandling av ACTH-ektopisk syndrom

Etiotropisk behandling innebär eliminering av neoplasmer som producerar ACTH. Samtidigt vidtas åtgärder för att normalisera binjurens funktion och återställa normala glukokortikoidnivåer. Valet av terapeutiska metoder bestäms av lokalisering av neoplasi, beskaffenheten hos den onkologiska processen och patientens hälsotillstånd. För närvarande används följande metoder i endokrinologi och onkologi:

  • Kirurgisk avlägsnande av tumören. Kirurgi är den mest effektiva behandlingen av syndromet. Före förfarandet bör patientens tillstånd optimeras, därför utförs en kursdrogkorrigering av hyperkortik med användning av steroidogenesinhibitorer. Efter operationen är strålterapi ordinerad för att minska risken för återfall.
  • Kemoterapi, strålbehandling. Konservativa metoder används i fall där en operation för att ta bort en tumör inte kan utföras på grund av den omfattande spridningen av cancer, metastaser eller andra kontraindikationer. Behandlingsregimen väljs individuellt av läkaren, bestämd av typen av cancerpatologi.
  • Bilateral adrenalektomi. Om källan till ektopisk hormonsekretion inte kan identifieras visas patienter bilateralt avlägsnande av binjurarna. Efter adrenalektomi är livslångt hormoners ersättningsbehandling ordinerad.
  • Symtomatisk behandling. Drogterapi används för att kompensera för metaboliska störningar i kolhydrater, eliminering av proteinbrist och elektrolytbalans. Antihypertensiva medel, aldosteronantagonister, kaliumpreparat, hypoglykemiska och anti-osteoporotiska läkemedel används.

Prognos och förebyggande

Resultatet av ACTH-ES beror på svårighetsgraden av hyperkortisolism, tumörens malignitet, dess storlek och aggressivitet. En gynnsam prognos är möjlig med tidig diagnos av sjukdomen och snabb upptäckt av ACTH-utsöndrande neoplasma. Förebyggande är baserat på åtgärder som minskar risken för att utveckla cancerpatologi. På grund av det faktum att en tumör lokaliserad i bröstet blir en vanlig orsak till syndromet, rekommenderas att sluta röka, att uppmärksamma tidig upptäckt och behandling av lungsjukdomar, i närvaro av ärftlig börda, att genomgå regelbundna screeningsundersökningar.

ACTH är ett ektopiskt syndrom med hyperkorticism. Kliniskt fall.

Ektopisk ACTH-syndrom - mnogosimptomnoe allvarlig sjukdom som orsakas av utsöndring av kortikotropinfrisättande hormon (CRH) och / eller adrenokortikotropt hormon (ACTH) ektopisk tumör (apudoma) ökad produktion av binjurebarkceller hormoner och kliniska utvecklingen av Cushing.

ACTH-producerande tumörer av olika lokalisering härrör från en grupp av celler i det diffusa neuroendokrina systemet (DNES) eller APUD-systemet (från det engelska ordet APUD: aminprecursorupptagning och dekarboxylering). Apudocyter härrör från neuroektoderm. För första gången bestämdes syndromet för ektopisk hormonsekretion av G. Liddle et al. År 1968 tilldelades R. Gilleman Nobelpriset för utvecklingen av APUD-teorin. Varianter av ACTH-ektopiska tumörer av DNES är karcinoider av olika lokaliseringar och grader av malignitet. Ektopisk produktion av ACTH finns i 10% av alla fall av Cushings syndrom och i 25% av ACTH-beroende variant av Cushings syndrom. 60% CRF upptar ektopiska tumörer tumörer i bröstet, som inkluderar följande: 1) bronkopulmonell carcinoid, känne långsam tumörtillväxt och förlängd livslängd - 36-46% av alla tumörer ektopisk ACTH-2) småcellig cancer, kännetecknad av snabb tillväxt och tidig generalisering av processen - 8-20%, 3) tymuskarcinoid, i de flesta fall associerade med paraneoplastiska syndrom - 8-10%. Förekomsten av lungkarcinoider är 0, 7-4, 8 per 100 000 populationer (2% av alla primära lungtumörer). Förekomsten av typisk carcinoid lung är 7-25% av alla karcinoider. Den ACTH-producerande varianten av lungkarcinoid är 1-2% av alla lungkarcinoider. I en ålder av mindre än 50 år dominerar kvinnor med TK och AK av patienterna, efter 50 år är dessa karcinoider lika vanliga hos män och kvinnor.

Den kliniska bilden kännetecknas av en uttalad hyperpigmentering av hud och slemhinnor, progressiv muskelsvaghet, särskilt uttalad i de nedre extremiteterna (ofta omöjliga att få upp från stolen), som kännetecknas av fetma, med avsättningen av fett i kroppen, ansikte och hals, uppkomsten av bristningar på huden hos lila-cyanotisk färg, ökar blodtryck, kliniska tecken på osteoporos verkar. Det finns en tendens till inflammatoriska processer. Kvinnor har amenorré, hirsutism, hypertrichos. Hos män störs styrkan, gynekomasti utvecklas, rösten ändras. Det finns tecken på diabetes.

Diagnos av patienter med ektopisk ACTH-syndrom består i att bestämma den ökade produktionen av ACTH, kortisol och bedömning av dygnsrytmen för kortisolutsöndring, topisk diagnos av tumörlokalisering för detektering, differentiell diagnos av Cushing och ytterligare metoder för ytterligare undersökning av sjukdomens svårighetsgrad.

ACTH-innehåll i plasma är en viktig indikator för diagnosen ektopisk syndrom. Nivån stiger vanligtvis från 100 till 1000 pg / ml och däröver. Nästan 1/3 av patienterna med ektopisk utsöndringssyndrom ACTH kan ha samma ökning av halten av detta hormon som i Itsenko-Cushings sjukdom.

I avsökningsplanet vid ektopiska ACTH syndrom produkter har förhöjda nivåer av kortikotropin-värde över 200 pg / ml och resultaten av den selektiva bestämningen av adrenokortikotropt hormon i olika vener. En viktig roll i diagnosen syndromet för ektopisk produktion av ACTH spelas av förhållandet mellan koncentrationen av ACTH, erhållen genom kateterisering av den nedre temporal sinusen, till den samtidigt bestämda nivån av hormonet i perifera venen. Den här siffran i ektopiska tumörer är 1, 5 och under, medan den i Itsenko-Cushings sjukdom varierar från 2, 2 till 16, 7. Författarna tror att användningen av ACTH-indexet som erhållits i den nedre temporal sinusen är mer tillförlitlig än i jugularvenen.

För den aktuella diagnosen av en ektopisk tumör används retrograd kateterisering av den sämre och överlägsen vena cava och blod dras separat från höger och vänster binjur. Studier av innehållet av ACTH i dessa prover gör det möjligt att upptäcka en ektopisk tumör.

Aktuell diagnos av ektopiska tumörer är svår. Förutom den selektiva bestämningen av ACTH används olika radiologiska metoder och datortomografi för detta ändamål. Sökningar bör börja med en studie av bröstet som området för den vanligaste lokaliseringen av ektopiska tumörer. För att bestämma huvudgruppen av tumörer i bröstet (lungor och bronkier) användes tomografisk undersökning av lungorna. Ofta är fettet för havrecellskarcinom av detta organ mycket litet, dåligt och diagnostiserat på senare tid, ofta efter borttagning av binjurarna 3-4 år efter syndromets början.

Behandling. Målet med behandlingen är att ta bort tumören som en källa till ACTH och normalisera binjurens funktion. Valet av behandling för syndromet för ektopisk produktion av ACTH beror på tumörens placering, tumörprocessens storhet och patientens allmänna tillstånd. I fall av inoperabilitet i tumörer används strålterapi och kemoterapeutisk behandling.

Allt ovanstående visar den stora betydelsen och relevansen av ackumuleringen av klinisk erfarenhet vid den framgångsrika behandlingen av varje specifik patient som lider av ACTH-ES.

Kliniskt fall.

I november 2014 inrymdes en 53-årig patient med klagomål av muskelsvaghet, en ökning av blodtrycket till 160 / 90mm. Hg, svettning, sömnlöshet, ansiktsspolning, ringning, tinnitus., aptitlöshet, torrhet och bitterhet i munnen.

Ur anamnesen: anser sig vara sjuk i ett år då han först noterade en ökning av blodtrycket till 160/100, blodglukos till 6, 5. Han var på konstant antihypertensiv behandling, dietterapi med begränsning av lättmältbara kolhydrater. I juni 2014, under undersökningen en kompression fraktur av den 8: e bröstkotan. Enligt röntgendensitometri i ryggen observerades en minskning av BMD till osteoporos. Osteoporos behandlades med zendroninsyra 5 mg (Aklasta 100 ml) i / i dropp. Sedan september 2014 noterade han uppkomsten av ökad muskelsvaghet i benen, en ökning av blodtrycket till 160 / 90mm. Hg. st, ökning av blodglukos till 9 0. I november 2014 och riktar sig till endokrinolog, i samband med de ovan nämnda klagomål hospitalized FGBI "Clinical bolnitsa№1" HPA RF, varvid under undersökning visade en reduktion i K + 1, 6 mmol / l., reduktion av natrium till 130 mmol / l, hyperglykemi till 11, 2 mmol / 1.

Vid undersökning: Skinnet är rent, torrt. Hyperemi i ansiktet, nacke. Tunga rosa med vit blomma. Subkutan fettvävnad utvecklas överdrivet, huvudsakligen längs buken, fördelningen är dysplastisk, med deponering i axelbandet, supraklavikulära utrymmen, ovanför de livmoderhalsliga ryggkotorna. När den ses, är sköldkörteln inte förstorad, palpation är heterogen, huvudsakligen till vänster, tät, smärtfri. Tremor är inte. Strii nr. HELL 137/100. mm. Hg. St, puls 78 slag / min. Avföring 1-2 gånger om dagen, urinering är normalt.

Data labbatory blodprov för antagning:

Kalium 1,60 (3,60-5,30) mmol / l. Natrium 130 (135-152) mmol / 1.

CBC: leukocyter (WBC) 24. (12 4-9 10) e9 / L, blodplättar (PLT) 142 (180-320) x10e9 / L Hemoglobin (HGB) 157 (130-160) g / L Erytrocyter ( RBC) 5. 23 4-5 10e12 / 1, ESR 4-6-20 mm / timme.

Hormonalt blodprov:

TSH 0, 05 (0,35-4,94) μMU / ml, T3-fri 3,2 (2,63-5,7) pmol / 1 T4-tyroxinfri 12. 3 (9-19.5) pmol / L, AT-TPO 0 (till 5 61) IE / ml, AT-TG 0. 6 (till 4. 11) IE / ml, C-peptid 3. 18 (0,78-5,19) pmol / l. STG mindre än 0, 2mu / l.

8 am: Adrenokortikotropiskt hormon 47. 2 pmol / l (1,6 - 13,9)

8 am: Cortisol (Cortisol) 3390 (138-635) nmol / 1

23h: Adrenokortikotropiskt hormon 35. 8 pmol / 1

23h: kortisol (kortisol) 3090 nmol / 1

Analys av daglig urin för kortisol: Cortisol 25113 (262. 10 - 4083. 30) nmol / dag.

MRI i hjärnan: fokal patologi upptäcktes inte.

CT-skanning på bröstet: Liten perifer bildning av mittkroppen på höger lunga. (I S4 i den högra lungens mittkropp definieras bildandet av en oval form som en mjukvävnadsbildning av en homogen struktur med tydliga jämn konturer, upp till 7x9x7mm) Tecken på hemodynamiska störningar i ICC. Bilateral liten hydrothorax. Diffus hyperplasi i binjurarna.

MSCT i bukhålan med kontrast: I S4 i leverens höga lever, avslöjas en hyper-omfattande utbildning med jämnklara konturer, p 16x19mm, som inte ackumulerar kontrasterande preparat. Höger och vänster njure av den vanliga formen. I mellansegmentet i vänster njure-kista r 16x21mm. Det finns en ojämn förtjockning av vänster binjur upp till 25 mm, kroppen och medialbenet i höger binjur upp till 10 mm. Minimal vänstersidad hydrothorax. Enstaka fokalförseglar lungvävnad i höger lunga.

Preliminär diagnos: ACTH-ektopiskt syndrom med svår hyperkorticism. Vatten- och elektrolytskador: hypokalemi. Hyperplasi av båda binjurarna. Utbildning i mitten av höger lunga. Steroid diabetes mellitus på insulinbehandling. Systemisk steroid osteoporos. Kompressionsfraktur hos den 8: e bröstkotan från 06. 14g. Orolig och depressiv sjukdom. Hypertension II-scenen., Grad 3, risk4. NC IIFC (HYHA). Ytlig gastroduodenit. Ytlig kolit Kronisk pyelonefrit, eftergift. Cyster i vänster njure.

Behandling: 1. Ketokonazol 200 mg 4 gånger om dagen. 2. Veroshpiron 300 mg per dag. 3. Kaliya Normin 1tab 3 gånger om dagen. (1200 mg per dag) med positiv dynamik.

Därefter patienten in på sjukhus i FGBU Enz för selektiv insamling av blod från de lägre bihålor att klargöra uppkomsten av allvarlig endogen hyperkortisolism med utvecklingen av steroid diabetes, steroid benskörhet, högt blodtryck, hypokalemi, kraftigt ökad halt av kortisol i den dagliga urin 14496nmol / dag (upp till 635), med hög nivå av ACTH-blod 47, 2/35, 8nmol / l (upp till 13, 9). Med tanke på de selektiva uppgifter blodprovtagnings och hjärna MRI uppgifter utesluta förekomsten av centrala genes hyperkortisolism, och närvaron av höger lunga bildning IVsegmente p 7, 0h9, 0h7, 0mm kirurgisk behandling av formationen.

18. 12. 14g patienten genomgick en median lobectomy till höger med mediastinal lymfkörteledektion.

I den tidiga postoperativa perioden fanns en minskning av nivån av kortisol från 1573, 4nmol / l till 364nmol / l, nivån av ACTH minskade till 2, 8 mg / ml. För binjurinsufficiens behandlades Solu-Cortef enligt följande schema: 300 mg IV (18. 12. 2014) och 100 mg 2 gånger om dagen. Således hade en patient 8 dagar efter operationen för ACTH-ektopisk syndrom kliniska och laboratoriedata om utvecklingen av sekundär binjurinsufficiens. Korrigering av hormonersättningsterapi av binjurinsufficiens genomfördes med en ökning av dosen av Cortef till 40 mg per dag, mot bakgrund av vilken han noterade förbättring i det allmänna tillståndet.

Enligt de histologiska och immunohistokemiska studierna: Inom materialet som levererades till studien, den morfologiska bilden av en starkt differentierad neuroendokrin lungtumör (typisk karcinoid).

СD 56 (Cell Margue, klon 123і), indexet för proliferationsmarkören Ki67 är lika med 3, 5%. pTlpN0, cM0.

Klinisk diagnos: ACTH-ektopiskt syndrom med svår hyperkorticism, remission efter median lobectomy till höger med mediastinal lymfadenektomi från 12. 12. 2014. Sekundär bihålsinsufficiens. Steroid diabetes, ersättning. Steroid osteoporos. Kompressionsfraktur hos den 8: e bröstkotan från 06. 14g. Orolig och depressiv sjukdom.

Inga kliniska tecken på binjurinsufficiens noterades mot bakgrund av den resulterande hormonersättningsterapin. Efter 1, 5 månader, den gradvisa avskaffandet av hormonersättningsterapi. Med dynamisk observation efter 3 och 6 månader, är hormoner ACTH kortisol inom normala gränser. Normoglykemi och normalisering av blodtryck noteras också.

Denna fallrapport illustrerar den potentiella svårigheten att diagnostisera ACTH-ektopisk syndrom. I samband med ovanstående är det nödvändigt att använda en mängd olika laboratorietester och avbildningsmetoder för forskning samt att kontinuerligt genomföra dynamisk övervakning av patienter var 6: e månad, även om källan till den ektopiska ACTH-produkten förblir oupptäckt i många år.

För närvarande är för de flesta patienter med en oidentifierbar källa till ektopisk hormonsekretion det bästa alternativet bilateral adrenalektomi följt av hormonbehandling. Operationen bör inte skjutas upp, eftersom riskerna under operationen ökar parallellt med svårighetsgraden och graden av hyperkorticism.

Artikel tillagd 11 maj 2016

Diagnos av syndromet för ektopisk produktion av ACTH

Produktionsstörningar som kan uppstå vid produktionen av ACTH genom godartade eller maligna neoplasmer utanför hypofysen kallas ACTHs ektopiska produktionssyndrom. Diagnos och behandling förekommer väldigt svårt, eftersom denna patologi har ett stort symtomatiskt intervall och svår kurs.

Tecken på ett patologiskt tillstånd

Syndromet för ektopisk produktion av ACTH beror på utsöndringen av kortikotropinfrisättande hormon (CRH) eller adrenokortikotropiskt hormon (ACTH) av en ektopisk tumör. Samtidigt ökar produktionen av hormoner, särskilt kortisol, i binjurskortet och utvecklingen av en symptomatisk bild av hyperkorticism.

Förekomsten av patologi är oftast observerad hos män och kvinnor i åldern 50-60 år. Förekomsten av ACTH-ektopisk syndrom på grund av oceanceller carcinom observeras hos unga manrökare.

Följande symtom hjälper till att misstänka förekomsten av sjukdomen:

  • ökad muskelsvaghet med snabb ökning
  • hyperpigmentering av huden och slemhinnorna;
  • fetma, med ansamling av fettavlagringar i kropp, ansikte och nacke;
  • ansiktshuden förvärvar en lila-cyanisk nyans;
  • ökat blodtryck och med långvarig hypertoni - nefroscleros, med en eventuell komplikation i form av njursvikt;
  • takykardi;
  • koronar insufficiens;
  • atypisk förekomst av bronkit och lunginflammation
  • halsbränna;
  • steroidsår;
  • onormal leverfunktion
  • smärta i den epigastriska regionen
  • hyperkalciuri;
  • urolitiasis;
  • tecken på osteoporos
  • uttalad tendens till inflammatoriska processer.

Karaktäristiskt för kvinnan är förekomsten av hirsutism (hårväxt på androgentypen av människa), amenorré och hypertrichos. Hos män finns atypiska symtom som uppträder som nedsatt potens, gynekomasti, förekomsten av diabetes mellitus och förändringar i tonfallet.

Patienterna har också avvikelser från nervsystemet. Patienter klagar över ökad irritabilitet och aggressivitet, huvudvärk, minnesförlust, tendens till depression och frekventa psyko-emotionella störningar.

Med ektopisk ACTH-syndrom uppstår inte alla symptom omedelbart. Deras manifestation beror på placeringen av tumörbildningen.

Vid bestämning av ACTH av ett ektopiskt syndrom med klassiska tecken på hyperkorticism, bildas patologin om 2-3 månader och är svår. Hos vissa patienter kan sjukdomen ske långsamt, som i hypofysetiologi. Dessa kliniska alternativ är förknippade med typen av utsöndring av patologiska neoplasmer, eftersom ektopiska tumörformationer kan producera former av ACTH med mer eller mindre aktivitet än en fullfjädrad ACTH.

Orsaker till syndromet

Utvecklingen av ektopisk adrenokortikotropiskt hormonsyndrom utlöses av närvaron av ektopiska tumörer, oftast maligna.

Dessa tumörer innefattar:

  • bronkial obstruktion syndrom;
  • tymus cancer;
  • sköldkörtel adenom;
  • maligna karcinom i matsmältningssystemet;
  • glyukoeteroma;
  • adenokarcinom eller cystodenokarcinom;
  • kvinnligt genitalmikrokarcinom;
  • maligna neoplasmer i mediastinumorganen.

Dessa tumörer producerar ACTH-liknande biologiskt aktiva substanser som ökar nivån av naturligt adrenokortikotropiskt hormon och åstadkommer ökad produktion av andra hormoner. Ökad produktion av ACTH ökar funktionen hos strålzonen och det inre skiktet av binjurskortet. Och ett överskott av kortikosteroider stimulerar utseendet på patologins huvudsymptom.

Principer för diagnos

Diagnostiserande adrenokortikotropisk ektopisk syndrom består av flera typer av studier:

  • ett blod- och urintest för att bestämma nivån av ACTH och kortisol, liksom andra patologiska komponenter;
  • aktuell diagnos för att detektera tumörens placering
  • differentialdiagnos av hyperkortisolism och ytterligare undersökningsmetoder för att bestämma svårighetsgraden av det patologiska syndromet.

Blodprov

Förhöjda nivåer av adrenokortikotropiskt hormon i blodplasma är en nyckelstudie vid bestämning av det patologiska tillståndet. Mängden ACTH kan öka från 100 till 1000 pg / ml och mer. Samt indikatorer på kortikotropin räcker strips 200 pg / ml och mer.

Urinanalys

I analysen av urin i diagnosen ektopisk produktion av ACTH-syndrom finns proteiner, erytrocyter, protein och cellgjutningar av renal tubulerna. Studien bekräftar förhöjda nivåer av kortisol utsöndrad i urin och 17-ACS, 17-KS. Den dagliga rytmen av adrenokortikotropin och kortikosteroider förvrängs.

Aktuell diagnos

Aktuell diagnos utförs genom metoden för tomografiska studier, fotografier av lungorna tas och en ultraljudsundersökning utförs. Dessa studier bidrar till att bestämma tumörens placering i kroppen.

Sökningen efter ektopiska tumörformationer bör börja med undersökning av bröstet, eftersom detta område är det vanligaste området för förekomsten av patologiska neoplasmer. För att hitta tumörer i bröstet (tumörer i lungorna och bronkierna) användes tomografi av lungorna.

Fetern hos havrecellskarcinom är liten, därför är de svåra och långvariga diagnoser, oftast efter binjurskloss eliminering, som når 3-4 år efter det att ett patologiskt tillstånd har påbörjats.

Tumörer av mediastinumens organ är tydligt synliga på röntgen i sidled eller i studier med tomografiska metoder.

Adenom och sköldkörtelkarcinom detekteras genom skanning från 1311 eller genom radioisotopskanning av "kalla" noder. I 50% av de patologiska tumörerna i båren uppstår småcellscancer. Den andra platsen när det gäller prevalens upptas av tymus tumörer och sedan karcinoida tumörer av bronkopulmonell lokalisering.

Differentiell diagnostik

Differentiell diagnos utförs när Itsenko-Cushings sjukdom är misstänkt. För att göra detta, ta diagnostiska tester med en syntetisk glukokortikosteroid (Thorn-test) och en hämmare av enzymet llp-hydroxylas.

Prognosen för behandling och förloppet av ett patologiskt tillstånd beror på tumörens lokalitet, svårighetsgraden, närvaron av patologiska komplikationer och sekundära foci hos sjukdomen.

Behandling av ACTH-ektopisk syndrom

Behandlingen av ACTH-ektopisk syndrom är att avlägsna en malign, icke-hypofys tumör som producerar adrenokortikotropiskt hormon och normaliserar binjurens funktion. Terapi utförs beroende på platsen för tumörbildning, omfattningen av adenomprocessen och svårighetsgraden av uttalad hyperkortik.

Men i vissa fall är tumören oanvändbar. I denna situation används strålbehandling och kemoterapeutisk behandling som behandling.

För att optimera patientens tillstånd och ta bort tecken på hyperkortisolism, ordineras steroidogenesinhibitorer. Det kan vara sådana droger:

  • Methyrapon administreras 500 mg oralt tre gånger om dagen, gradvis ökar dosen till en daglig dos av 6 g.
  • Mitotan tas en gång om dagen vid 0,5 g, med en periodisk ökning av dosen till högst 3-4 g per dag.
  • Ketokonazol används 400-1200 mg oralt en gång om dagen. Den exakta dosen bestäms av den behandlande läkaren beroende på svårighetsgraden av sjukdomen.

Ett alternativ till blockering av kortikosteroidreceptorer är receptorblockerare för glukokortikosteroider och progesteron. Denna grupp läkemedel innefattar Mifepriston.

Svårighetsgraden av hyperkortisolism och patologins progression kräver symtomatisk behandling. Följande grupper av läkemedel används för detta:

  • Antihypertensiva läkemedel används för att sänka blodtrycket och avlasta afterload från myokardiet.
  • Spironolakton är en läkemedelskoncern av aldosteronantagonister. Med ektopisk syndrom återställer ACTH njurfunktionen, hämmar njursvikt.
  • Kaliumpreparat fyller på kaliumreserver i kroppen, vilket minskar med hyperkorticism.
  • Hypoglykemiska droger minskar överkänsligheten mot inflammatoriska processer.
  • Anti-osteoporotiska medel hämmar utvecklingen av osteoporos, stärker benvävnaden.

Ett positivt resultat av sjukdomen beror på tidpunkten för detektering av det patologiska tillståndet, korrekt upptäckt av etiologiska faktorer och adekvat behandling. Med tidig upptäckt av sjukdomen är medicinsk prognos gynnsam.

En negativ prognos bestäms av svårighetsgraden av hyperkortisolism. Huvudrisken för kroppen är kardiovaskulärsystemets patologi: hjärtinfarkt, cirkulationsfel med eventuellt syreförlust i myokardiet. Överträdelser av benbildning bestämmer också den negativa prognosen för patologi, i synnerhet osteoporos, atypiska frakturer och störningar i motorisk aktivitet.

Syndrom ektopisk produktion av adrenokortikotrop hormon är en allvarlig sjukdom som kräver en komplex och lång diagnos och inte mindre komplex behandling. Förekomsten av ektopiska tumörer kan detekteras efter 3-5 år, då patologin har förvärvat en hög grad av svårighetsgrad vilket komplicerar terapeutisk mekanism.

Kapitel VII. ECTOPIC PRODUCT SYNDROME ACTH

För första gången. N. Vgolup år 1928 beskrev en patient med havrecellscancer i lungan som hade kliniska manifestationer av hyperkortik: karaktäristisk fetma, streckmärken, hirsutism och glukosuri. En obduktion hittades vid en obduktion.

Tumörer av endokrina körtlar och icke-endokrina organ kan utsöndra olika biologiskt aktiva substanser och åtföljs av utseendet av vissa kliniska symptom. Beskrivna tumörer som producerar ACTH, ADH, prolactin, paratyroidhormon, kalcitonin och olika frisättande hormoner. Frekvensen av ektopisk hormonsekretion är fortfarande inte känd. Det har visats att 10% av alla patienter med lungcancer har ektopisk utsöndring av olika hormoner. En av de första beskrivna syndromets ektopiska produktion av ACTH, och det förekommer oftast bland andra liknande syndrom.

Etiologi. Hyperkorticismens syndrom, som orsakas av ektopisk produktion av ACTH, finns i tumörer av både endokrina organ och endokrina körtlar. Oftast utvecklas detta syndrom i brösttumörer (lungcancer, carcinoid och bronchus cancer, maligna thymom, primära tymuskarcinoider och andra mediastinala tumörer). Sällan följer syndromet en tumör av olika organ: parotid, spottkörtlar, urin och gallblåsare, matstrupe, mage och tjocktarm. Utvecklingen av syndromet i melanom och lymfosarkom har beskrivits. Ektopisk produktion av ACTH finns också i tumörer i endokrina körtlar. Vid cancer av Langerhans-isceller detekteras ofta ACTH-sekretion. Medullär sköldkörtelcancer och feokromocytom, neuroblastom förekommer vid samma frekvens. Den ektopiska produktionen av ACTH är signifikant mindre vanlig vid livmoderhals-, äggstocks-, testikel- och prostatacancer. Det har också visat sig att i många maligna tumörer som producerar ACTH observeras kliniska manifestationer av hyperkorticism. För närvarande har orsakerna till ACTH-produktion i celltumörer ännu inte hittats. Enligt antagandet om Reagze 1966, baserat på AP1U-systemet, kommer celler av celler som bildas av nervvävnad inte bara i centrala nervsystemet, men också i många andra organ: lungorna, sköldkörteln och bukspottkörteln, den urogenitala zonen etc. Under betingelserna för okontrollerad tillväxt börjar tumörceller av dessa organ att syntetisera olika hormonella substanser. Dessa inkluderar frisättande hormoner som produceras hos en frisk person i hypotalamusen. tropiska hormoner som hypofys: ACTH, tillväxthormon, TSH, prolactin, gonadotropiner, ADH. Dessutom detekterades utsöndringen av parathyroidhormon, kalcitonin, prostaglandin, kinin, erytropoietin, placentallaktogen, enteroglukagon etc. i tumörerna.

Kliniska syndrom som utvecklas till följd av produktionen av hormonella substanser är fortfarande dåligt förstådda och representerar ett av de mest intressanta problemen med neuroendokrinologi och onkologi.

Patogenes. Ett karakteristiskt kännetecken för det ektopiska hormonproduktionssyndromet är den direkta kopplingen av det endokrina syndromet med utseendet på en organets tumör och en hög nivå av hormon eller hormoner i blodet. Regression av kliniska manifestationer och minskning av hormonnivåer efter avlägsnande av tumören bekräftar dessa bestämmelser. Detektion av motsvarande hormoner i tumörceller är tillräckligt tillförlitlig bevis på deras ektopiska produktion.

Den kemiska karaktären hos plasma ACTH hos patienter med ektopisk produktion av ACTH i tumörer är ovanligt. Olika former av immunreaktiv ACTH, den så kallade stora, medelstora och små, har hittats. Förekomsten av "stor" ACTH med en relativ molekylvikt på omkring 30 000 fanns i tumörer. Det antas att dess form är passiv och endast omvandlar den till ACTH [1-39] gör substansen aktiv för att stimulera biosyntesen av hormoner i binjuren [6]. Senare visades att ACTH med en högre relativ molekylvikt är en vanlig föregångare inte bara för ACTH [1 -39] utan också för endorfiner och lipotropiner. Förutom dessa former av ACTH, i tumörerna med ektopisk produktion av adrenokortikotropiskt hormon, detekterades närvaron av flera terminala fragment - C och dess 1M-molekyl. I ektopiska tumörer av B.N. Og1b et al. för första gången i 1978 visade närvaron av opioida substanser. Tillsammans med kortikotropiner a- och β-endorfiner isolerades lipotropiner från tumörceller från bukspottskörtelcancer. Således utsöndrade tumören många substanser från en gemensam prekursor. Ytterligare forskning bekräftade att ektopisk tumör (havrecellscancer i lungan) kan syntetisera alla former av kortikotropiner, endorfiner och lipotropiner, och att dessa hormoner från tumörceller, med tanke på möjligheten att samtidigt producera, nästan liknar normala humana kortikotrofer hos den mänskliga hypofysen. Det finns vissa skillnader i enzymprocesser.

Med utvecklingen av studier av tumörer som kan syntetisera ACTH upptäcktes det att andra hormoner också bildas i dem. Dessutom syntetiseras tumörer och hypotalamiska hormoner - kortikotropin-frisättande hormon, prolactin-frisättande hormon.

För första gången visade O. V. 11p1: op [13] att bukspottskörtel och lungtumörer kan syntetisera CRF-liknande aktivitet. Senare upptäcktes detta ämne i det medullära karcinom i sköldkörteln, tarmcancer och i nefroblastom. En patient med sköldkörtelcancer [2], utöver de kliniska manifestationerna av hyperkortisolism, hade laktorrhea. Den utsöndrade tumören tillsammans med kortikotropinstimulerande aktivitet och prolactinstimulerande faktor, som i sin tur orsakade syntesen av prolaktin i hypofysen. Detta har bevisats av en hypofyscellodlingsstudie. Efter avlägsnande av sköldkörteltumören försvann patienten manifestationer av hyperkorticism och laktorrhea. Förutom två hormoner, som hypotalamus, innehöll tumören en stor mängd kalcitonin.

I ACTH-ektopiskt syndrom observeras också syntesen av serotonin och gastrin, luteiniserande och follikelstimulerande i tumörer.

Obduktion. Vid ACTH-ektopisk syndrom förstärks binjurarna avsevärt på grund av hyperplasi och hypertrofi hos främst celler i den puchous zonen. En elektronmikroskopisk undersökning avslöjade ett stort antal mitokondrier av olika storlekar, inklusive jätte, välutvecklat lamellärkomplex.

Tumörer som utsöndrar CRH-ACTH, alltid är elakartade och återfinns i lungorna - ovsyanokletochny cancer i sköldkörteln - medullär cancer, adrenal medulla - fast chromaffinoma i mediastinum - chemodectoma i bukspottkörteln - en typ av carcinoid.

Den kliniska bilden av syndromet för ektopisk produktion av ACTH är en annan grad av hyperkortisolism. Vid snabb utveckling av tumörprocessen och hög produktion av hormoner genom binjuren utvecklas ett typiskt Itenko-Cushing-syndrom. Patienter noterade överdriven deponering av subkutant fett i ansiktet, nacken, stammen, buken. Ansiktet har formen av "fullmåne". Ytterligheterna blir tunnare, huden blir torr, förvärvar en lila-cyanotisk färgning. Rödviolett streck av "stretching" förekommer på hud på buken, låren och inre ytorna på axlarna. Det finns både generell och friktionshyperpigmentering av huden. Hypertrichos visas på ansiktets, bröstets, baksidans hud. Det finns en tendens till furunkulos och utvecklingen av erysipelas. Blodtrycket ökade. Skelettet är osteoporotiskt förändrat, i svåra fall finns det sprickor i revbenen och ryggkotorna. Steroid diabetes är karakteriserad av insulinresistens. Hypokalemi av varierande grad beror på graden av hyperkortisolism. Utvecklingen av dess symtom beror på den biologiska aktiviteten och mängden hormoner som utsöndras av tumören och utsöndras av adrenal cortex av kortisol, kortikosteron, aldosteron och androgener.

Ett av de karakteristiska och bestående symtomen på ektopisk produktion av ACTH är progressiv muskelsvaghet. Det uttrycks av trötthet, uttalad trötthet. Mestadels observeras det i nedre extremiteterna. Musklerna blir blöta och mjuka. Patienterna kan inte komma upp från en stol eller klättra uppför trappan utan hjälp. Ofta är fysisk asteni hos dessa patienter åtföljd av psykiska störningar.

Dessa symtom är orsakade av hypokalemi, vilket är en konsekvens av ökad utsöndring av kalium som påverkas av överdriven produktion av kortisol. Kaliumhalten i plasma är vanligen 3 mmol / l. Dess utsöndring i syndromet för ektopisk produktion av ACTH når ibland stor storlek och leder till utvecklingen av så kallad kaliumdiabetes. Detta minskar kaliumnivån i musklerna, hjärtat, vilket uttrycks av karakteristiska förändringar på EKG, ökar den alkaliska reserven av blod och nivån av bikarbonater. Som ett resultat av att stora mängder av detta ämne avlägsnas från celler och ersätter den med natrium- och vätejoner, utvecklas hypokalemisk alkalos, vilket kombineras med en kompensatorisk minskning av klor, hos de flesta patienter observeras hypokloremi. Ökad blodvolym bidrar till utvecklingen av högt blodtryck hos patienter.

Hyperpigmentering av huden och slemhinnorna är en karakteristisk manifestation av syndromet för ektopisk produktion av ACTH. Färger av pigmentering kan vara olika (rökig, choklad, brun, nästan svart med blå färg). Ibland kan en långvarig ökning av hudens färg vara det enda tecknet på en ektopisk tumör. Hos vissa patienter utvecklas hyperpigmentering samtidigt med symtomen på hyperkorticism.

Utvecklingen av förbättrade pigmentavsättningar i huden beror på utsöndringen av ektopisk tumör ACTH. Dessutom kan dess egenskaper skilja sig från ACTH av hypofys ursprung. Därför har hormonet en annan effekt på hudfärgning och stimulering av binjurarna. Melasma, som utvecklas i syndromet av ektopisk utsöndring av adrenokortikotropt hormon, kan jämföras med huden hyperpigmentering hos patienter med tumörer i hypofysen, med Nelson syndrom och Addisons sjukdom.

För de flesta patienter är den kliniska bilden av hyperkortisolism okarakteristisk. De har ingen egen fetma, tvärtom utvecklas kakexi ofta. De övervägande symptomen är progressiv muskelsvaghet, hyperpigmentering av huden och slemhinnor, hypokalemisk alkalos, hypertoni, nedsatt kolhydratolerans, känslomässig labilitet.

ACTH och CRF hittades hos vissa patienter i tumörerna, men inga kliniska manifestationer av deras närvaro observerades. Anledningen till detta är antingen den låga aktiviteten hos föreningarna som utsöndras av tumören eller bristen på tid för utveckling av symptom på hyperkortik. Således kan de kliniska manifestationerna hos patienter med ektopisk produktion av ACTH vara typiska för Itsenko-Cushing-syndromet eller partiellt.

Symptom på sjukdomen kan utvecklas snabbt (över flera månader) eller långsamt (över flera år). Förutom de förändringar som är karakteristiska för hyperkorticism, hos patienter med syndromet för ektopisk utsöndring av ACTH, manifesteras tecken som karakteriserar tumörprocessen. Ofta upplever de förgiftning, manifestationer av metastasering i olika organ, symtom på kompression av neurovaskulära plexus. De kliniska manifestationerna av det ektopiska ACTH-produktionssyndromet beror inte bara på hyperkorticism utan även på andra hormoner som tumören kan utsöndra.

Patienter med en havrecellstumör i bronkierna beskrivs, i vilka, tillsammans med produktionen av ACTH detekteras utsöndring av ADH. Den kombinerade effekten av dessa hormoner maskerade utvecklingen av hypokalemi. Man tror att en asymptomatisk ökning av utsöndringen av ADH förekommer ganska ofta.

Mycket sällsynta fall av en kombination av ektopisk produktion av ACTH och tillväxthormon. En 37-årig patient beskrevs med kliniska manifestationer av akromegali, hyperkortisolism [9]; malign bronkialkarcinoid innehöll ACTH och GH.

Det finns bevis på en 18-årig patient med gigantism, Itsenko-Cushing syndrom. Efter dissektion isolerades ACTH och STH från carcinoidmetastaser i levern. Dessutom detekterades en somatotropin.

Fall av tumorsekretion har publicerats tillsammans med ACTH vasopressin, oxytocin, neurofysin. Författarna är baserade på bestämning av serum- och urinolymaritet. Förekomsten av vasopressin detekteras genom att minska patienternas förmåga att reagera på vattenstress.

Diagnosen. Förekomsten av ektopisk produktion av ACTH-syndrom kan misstänkas med en snabb ökning av patienter med muskelsvaghet och en typ av hyperpigmentering. Syndromet utvecklas ofta mellan 50 och 60 år med jämn frekvens hos män och kvinnor, medan Itsenko-Cushings sjukdom börjar mellan 20 och 40 år och hos kvinnor är det 3 gånger oftare än hos män. I de flesta fall får kvinnor det efter födseln. Syndromet av ektopisk produktion av ACTH, som orsakas av cellcancer i havet, tvärtom är vanligare hos unga mänrökare. Sällsynt ses ektopisk ACTH-produktionssyndrom hos barn och äldre.

Ett sällsynt fall av ektopisk produktionssyndrom av adrenokortikotropiskt hormon orsakat av nefroblastom beskrevs i en 5-årig japansk tjej. under

Under 2 månader utvecklade barnet cushingoid fetma, ansiktsrunda, mörkare hud, sexuell utveckling i överensstämmelse med ålder. Blodtrycket steg till 190/130 mm Hg. Art., Kaliuminnehållet i plasma var 3,9 mmol / l. En signifikant ökning av 17-ACS och 17-COP i daglig urin hittades. Intravenös pyelografi uppvisade en störning i konfigurationen av vänster njure, och vid selektiv njurartärdiografi hittades en överträdelse av blodcirkulationen i dess nedre del. Vid operationen avlägsnades tumören - nefroblastom, detekterades inte metastaser. Tumör syntetiserad "stora" ACTH, (3-lipotropin, P-endorfin och kortikotropin rilizingpodobnuyu aktivitet. Efter avlägsnande av njurtumörer regredierade Cushings symptom, och adrenal funktion är normaliserad.

Diagnosen av ektopisk produktion av ACTH-syndrom består av sjukdomens kliniska manifestationer, bestämning av funktionen av det hypotalamiska adrenala systemet och aktuell diagnos av en ektopisk tumör.

Kliniska funktioner i Cushing typiska för ektopisk tumörer är frånvaron av fetma, uttalad muskelsvaghet, hyperpigmentering av huden, svullnad i ansikte, extremiteter, symptom på cancer berusning. I händelse av utvecklingen av ektopisk ACTH-produktionssyndrom med typiska manifestationer av hyperkortisolism utvecklas sjukdomen inom några månader och är svår. Hos vissa patienter kan sjukdomen utvecklas långsamt, som i hypofys ursprung. Dessa varianter av den kliniska kursen för ektopisk utsöndring av ACTH är associerade med typen av utsöndring av tumörer, eftersom ektopiska tumörer kan utsöndra former av ACTH med mer och mindre aktivitet än ACTH [1-39].

adrenal funktion i syndromet av ektopisk utsöndring av adrenokortikotropt hormon kännetecknas av en betydande ökning av urin 17 och ACS 17-KS, mycket höga nivåer av kortisol i plasma och ökade hastigheter av kortikosteron och kortisol sekretion jämfört med andra former av hyperkortisolism. Om Cushings sjukdom varierar hastigheten av kortisolsekretion cirka 100 mg / dag, medan det i ektopiska tumörer är 200-300 mg / dag [1].

ACTH-innehåll i plasma är en viktig indikator för diagnosen ektopisk syndrom. Nivån stiger vanligtvis från 100 till 1000 pg / ml och däröver. Nästan 1/3 av patienterna med ektopisk utsöndringssyndrom ACTH kan ha samma ökning av nivån av detta hormon som i Itsenko-Cushing-sjukdomen.

I diagnostikplanen för syndromet för ektopisk produktion av ACTH är en ökning av innehållet av kortikotropin över 200 pg / ml och resultaten av den selektiva bestämningen av innehållet av adrenokortikotropiskt hormon i olika ådor viktiga. En viktig roll i diagnosen syndromet för ektopisk produktion av ACTH spelas av förhållandet mellan koncentrationen av ACTH, erhållen genom kateterisering av den nedre temporal sinusen, till den samtidigt bestämda nivån av hormonet i perifera venen. Den här siffran i ektopiska tumörer är 1,5 och lägre, medan den i Itsenko-Cushing-sjukdomen varierar från 2,2 till 16,7. Författarna tror att användningen av ACTH-index som erhållits i den nedre temporala sinusen är mer tillförlitlig än i jugularvenen [5].

För den aktuella diagnosen av en ektopisk tumör används retrograd kateterisering av den sämre och överlägsen vena cava och blod dras separat från höger och vänster binjur. Studier av innehållet av ACTH i dessa prover gör det möjligt att upptäcka en ektopisk tumör.

ACTH-ektopiskt syndrom orsakat av en tumör i adrenalmedulla detekterades genom att bestämma innehållet av ACTH i venöst blod erhållet genom retrograd kateterisering av den sämre vena cava. Det visas att tumören utsöndrar ACTH och MSH. I Wien, som strömmar från höger binjur, var nivån av ACTH högre än från vänster. Han diagnostiserades med en tumör i rätt binjur. Histologisk undersökning avslöjade paragangliom härrörande från binjurmedulla och hyperplasi av binjuren [11]. Lokalisering av syndromet för ektopisk utsöndring av ACTH i mediastinum, sköldkörteln, bukspottkörteln och andra organ är möjlig vid bestämning av ACTH i blodet som erhållits genom dränering av lung- och miltvinsystemet. I ektopiska tumörer som åtföljs av hyperkortisolism observeras vanligtvis inte hypofys-adrenalsystemet vid administrering av dexametason, metapyron och lysin-vasopressin. Detta beror på att tumören autonomt utsöndrar ACTH, vilket i sin tur stimulerar utsöndringen av hormoner av binjurskortet och orsakar dess hyperplasi. Hypercortisolemi hämmar utsöndringen av hypofys ACTH. Efter administrering av exogena kortikosteroider (dexametason) och ACTH-stimulanter (metopyron och lysin-vasopressin) aktiveras följaktligen inte sekretionen av adrenokortikotrop hormon hos de flesta patienter med syndromet för ektopisk produktion av ACTH och sänker inte. Ett antal fall har emellertid rapporterats när ACTH-nivåerna i blodet och 17-ACS i urinen reducerades vid intravenös och oral administrering av stora doser dexametason [8] hos patienter med en ectopierad tumör.

Corticoliberinprodukter hittades hos en patient med koloncancer, som i sin tur stimulerade hypofysortikotroferna, vilket ledde till bevarande av hypofysens förmåga att reagera på en minskning av kortisolnivåer orsakad av administrering av metopyron. Författarna föreslår också en andra förklaring till patientens positiva respons på detta läkemedel. Kortikotropinerande faktor som produceras av en ektopisk tumör stimulerar utsöndringen av ACTH i den, vilket orsakar adrenal hyperplasi. Hypercortisolemia undertrycker helt hypothalamus-hypofysfunktionen. Därför uppträder inte en ökning av ACTH som svar på metopiron vid hypofysen, men i en tumör (i detta fall i koloncancer). Ett hypotetiskt schema av möjliga fysiologiska relationer i ektopiska tumörer mellan hypotalamus-hypofys-binjurssystemet och tumören, som producerar CRH-ACTH, ges. Under dessa förhållanden stimulerar tumörhormonerna samtidigt hypofys- och binjurarnas funktion i patientens kropp. Sålunda påverkas deras funktion av dubbel stimulering - ACTH hypofys och tumör. Principen om "återkoppling" är inte utesluten mellan tumören och binjurarna. Svårigheten att diagnostisera syndromet för ektopisk produktion av ACTH ligger i det faktum att i vissa tumörer finns det en periodisk utsöndring av kortikotropin och kortikosteroider. Mekanismen för detta fenomen har ännu inte studerats fullt ut, men det är associerat med ojämn tumörutveckling eller med blödning som uppstår i ektopiska tumörer. Det fanns flera fall av periodisk utsöndring av hormoner av carcinoidceller i lung-, tymus- och feokromocytom.

Det är möjligt att den cykliska utsöndringen som observeras i tumörer med ektopisk produktion av ACTH påverkar resultaten av test med dexametason och metopiron. Därför är tolkningen av de erhållna data ibland svår, till exempel med en paradoxal ökning av kortikosteroider vid förskrivning av dexametason.

Aktuell diagnos av ektopiska tumörer är svår. Förutom den selektiva bestämningen av ACTH används olika radiologiska metoder och datortomografi för detta ändamål. Sökningar bör börja med en studie av bröstet som området för den vanligaste lokaliseringen av ektopiska tumörer. För att bestämma huvudgruppen av tumörer i bröstet (lungor och bronkier) användes tomografisk undersökning av lungorna. Ofta är foci av havrecellskarcinom hos detta organ mycket liten, dålig och diagnostiserad på senare tid, ofta efter borttagning av binjurarna efter 3

4 år från syndromets början. Mediastinala tumörer (thymom, kemodektomi) är vanligtvis synliga på laterala röntgenbilder eller detekteras med beräknad tomografi. Sköldkörteltumörer detekteras genom avsökning med I eller technetium i form av "kalla" platser. I hälften av fallen av tumörer lokaliserade i bröstet finns oatcell lungcancer, andra i frekvens är tymus tumörer, sedan bronkial karcinoid.

Diagnostisera och behandla patienter i vilka ektopisk ACTH-syndrom orsakas av en bukspottskörteltumör är svår. Ofta är en tumör en oavsiktlig upptäckt. Den kliniska bilden av sjukdomen har flera funktioner. Exempelvis utvecklade en patient med Itsenko-Cushing-syndromet och pankreatisk karcinoid med multipla metastaser uttalade symtom på hyperkorticism i flera månader, varav en manifestation var hypocidemisk alkalos, hyperpigmentering av huden, progressiv muskelsvaghet. En kraftig minskning av kaliuminnehållet i blodserumet kan förklaras av en hög grad av kortisolsekretion (10 gånger mer än hos friska) och kortikosteron (4 gånger högre än normalt).

Differentiell diagnos. De kliniska manifestationerna av hyperkortisolism är likartade i olika etiologier av sjukdomen - Itsenko - Cushing-sjukdom, binjurstumör-glukoster och ACTH-ektopisk produktionssyndrom. I fliken. 28 presenterar skillnaderna mellan olika former av hyperkortisolism. Efter 45 år kan en annan källa till hyperkortisolism misstänkas, men inte Itsenko-Cushings sjukdom. Intensiv pigmentering och svår hypokalemi motsvarar nästan alltid syndromet för ektopisk ACTH-produktion, även om hos 10% av patienterna sker hyperpigmentering i Itsenko-Cushings sjukdom. Hos patienter med binjurets tumör förekommer det aldrig. Allvarlig hypokalemi kan förekomma både i Itsenko - Cushings sjukdom och hos glukosterom hos allvarligt sjuka patienter.

Tabell 28. Differentiella diagnostiska kriterier för hyperkortisolism

Ytterligare Artiklar Om Sköldkörteln

Endokrina systemet bildar ett flertal av de endokrina körtlar (endokrin körtel) och gruppen av endokrina celler spridda i olika organ och vävnader, som syntetiserar och utsöndrar i blod högaktiva biologiska substanser - hormoner (från grekiska hormon -.

Sköldkörteln är den viktigaste körteln i vår kropp. Brott mot dess funktion leder till olika sjukdomar i människokroppen. De vanligaste är hypotyreoidism och hypertyreoidism.

Follikelstimulerande hormon är förhöjt hos kvinnor: vad betyder detta?FSH ökar hos kvinnor av ett antal skäl som kräver obligatorisk eliminering för kvinnlig kropps normala funktion.