Huvud / Tester

Ektopisk ACTH-syndrom

Ektopisk ACTH-syndrom beror på ökad utsöndring av adrenokortikotropiskt hormon (ACTH) och / eller kortikotropinfrisättande hormon (CRH). När överdriven sekretion av dessa hormoner inträffar, ökar stimuleringen av binjurskortet, vilket leder till en ökning av produktionen av binjurskortexhormoner (glukokortikoider och androgener).

På mekanism för ektopisk ACTH syndrom liknar Cushings sjukdom, som jag skrev i artikeln "Cushings sjukdom", men den största skillnaden är källan till ACTH syntes och / eller KRG.

I Itsenko-Cushings sjukdom är en källa till överdriven sekretion av ACTH hypofysadena och i ektopisk ACTH-syndrom, organ och vävnader som inte är relaterade till hypofysen. Dessa kan vara andra endokrina eller icke-endokrina organ.

Epidemiologi av ektopisk ACTH-syndrom

Sjukdomen beskrevs först 1928 hos en patient med lungcancer som hade symtom på hyperkorticism. En förstorad binjura hittades vid obduktionen.

Också beskrivna är tumörer som syntetiserar inte bara ACTH, men också andra hormoner. Till exempel höga nivåer av prolaktin, paratyroidhormon, kalcitonin. Men det vanligaste ektopiska ACTH-syndromet.

De vanligaste ektopiska ACTH-produkterna finns i lungcancer (50% av alla fall), lungkarcinoid (10%), bukspottskörteltumörer (10%).

Även detta syndrom uppträder i medullär cancer i sköldkörteln, feokromocytom, cancer i äggstockarna, testiklarna, prostata, matstrupe, mage och tjocktarm. Ektopisk ACTH-syndrom står för 15% av alla fall av hyperkorticism. Mest vanliga hos män, speciellt rökare.

Vad betyder den oförståeliga termen "feochromocytom" i artikeln "Allt du behöver veta om feokromocytom."

Symtom på ektopisk ACTH-syndrom

Manifestationer av ektopisk ACTH-syndrom har varierande grader av hyperkorticism. Om den primära tumören växer snabbt, utvecklas typiskt klåda-kusningssyndrom.

Ett karakteristiskt symptom på ektopisk ACTH-syndrom är hyperpigmentering av hud och slemhinnor, vilket är förknippat med ökat ACTH-innehåll.

För de flesta patienter är symptomen på hyperkorticism inte karaktäristiska. De har ingen karaktäristisk fetma, men tvärtom utvecklas kakexi. I detta fall är de övervägande symtomen muskelsvaghet, hyperpigmentering av huden och slemhinnor, hypokalemi, arteriell hypertoni, steroid diabetes.

Symtom på ectopied ACTH-produkter kan utvecklas snabbt (över flera månader) eller långsamt (över flera år). Tillsammans med manifestationerna av hyperkortisolism hos patienter finns det tecken som kännetecknar tumörprocessen.

Diagnos av ektopisk ACTH-syndrom

Om ett ektopisk ACTH-syndrom misstänks, bestäms den dagliga utsöndringen av fri kortisol i urinen på grundval av klagomål och undersökning. När ett högt innehåll av kortisol i urinen erhålls utförs ett litet dexametason-test. I artikeln "Till vem och hur utförde dexametasonprovet", skrev jag om det.

För ektopisk ACTH-syndrom präglas av ett negativt litet dexametasonprov, vilket är en indikation på ett stort dexametasonprov.

Med ektopisk ACTH-syndrom kommer testet att vara negativt. Därefter tilldelas definitionen av ACTH i blodet. Utsöndringen av ACTH i denna sjukdom sker med en försämrad rytm. ACTH överskrider normen med 2-3 gånger.

Även för diagnosen av ektopisk ACTH-syndrom kommer bestämningen av ACTH-prekursorn (proopiomelanokortin, pro-ACTH) att vara signifikant. Med denna sjukdom är denna nivå väsentligt förhöjd. Om Itsenko-Cushing-sjukdomen, förhållandet mellan pro-ACTH / ACTH = 5: 1, sedan för ektopiskt ACTH-syndrom - 58: 1

För att identifiera det primära fokuset i ACTH ectopic syndrom används scintigrafi med indium-märkt somatostatin (octreoscan).

Behandling av ACTH-ektopisk syndrom

I ektopisk ACTH-syndrom beror behandlingen på platsen och omfattningen av tumörprocessen. I de flesta fall är radikal behandling på grund av utbredd metastasering inte möjlig. I vissa fall indikeras symptomatiskt avlägsnande av båda binjurarna.

Symtomatisk behandling av komplikationer utförs också: högt blodtryck, diabetes mellitus, osteoporos, hypokalemi.

Med värme och omsorg, endokrinolog Dilyara Lebedeva

ACTH är ett ektopiskt syndrom med hyperkorticism. Kliniskt fall.

Ektopisk ACTH-syndrom - mnogosimptomnoe allvarlig sjukdom som orsakas av utsöndring av kortikotropinfrisättande hormon (CRH) och / eller adrenokortikotropt hormon (ACTH) ektopisk tumör (apudoma) ökad produktion av binjurebarkceller hormoner och kliniska utvecklingen av Cushing.

ACTH-producerande tumörer av olika lokalisering härrör från en grupp av celler i det diffusa neuroendokrina systemet (DNES) eller APUD-systemet (från det engelska ordet APUD: aminprecursorupptagning och dekarboxylering). Apudocyter härrör från neuroektoderm. För första gången bestämdes syndromet för ektopisk hormonsekretion av G. Liddle et al. År 1968 tilldelades R. Gilleman Nobelpriset för utvecklingen av APUD-teorin. Varianter av ACTH-ektopiska tumörer av DNES är karcinoider av olika lokaliseringar och grader av malignitet. Ektopisk produktion av ACTH finns i 10% av alla fall av Cushings syndrom och i 25% av ACTH-beroende variant av Cushings syndrom. 60% CRF upptar ektopiska tumörer tumörer i bröstet, som inkluderar följande: 1) bronkopulmonell carcinoid, känne långsam tumörtillväxt och förlängd livslängd - 36-46% av alla tumörer ektopisk ACTH-2) småcellig cancer, kännetecknad av snabb tillväxt och tidig generalisering av processen - 8-20%, 3) tymuskarcinoid, i de flesta fall associerade med paraneoplastiska syndrom - 8-10%. Förekomsten av lungkarcinoider är 0, 7-4, 8 per 100 000 populationer (2% av alla primära lungtumörer). Förekomsten av typisk carcinoid lung är 7-25% av alla karcinoider. Den ACTH-producerande varianten av lungkarcinoid är 1-2% av alla lungkarcinoider. I en ålder av mindre än 50 år dominerar kvinnor med TK och AK av patienterna, efter 50 år är dessa karcinoider lika vanliga hos män och kvinnor.

Den kliniska bilden kännetecknas av en uttalad hyperpigmentering av hud och slemhinnor, progressiv muskelsvaghet, särskilt uttalad i de nedre extremiteterna (ofta omöjliga att få upp från stolen), som kännetecknas av fetma, med avsättningen av fett i kroppen, ansikte och hals, uppkomsten av bristningar på huden hos lila-cyanotisk färg, ökar blodtryck, kliniska tecken på osteoporos verkar. Det finns en tendens till inflammatoriska processer. Kvinnor har amenorré, hirsutism, hypertrichos. Hos män störs styrkan, gynekomasti utvecklas, rösten ändras. Det finns tecken på diabetes.

Diagnos av patienter med ektopisk ACTH-syndrom består i att bestämma den ökade produktionen av ACTH, kortisol och bedömning av dygnsrytmen för kortisolutsöndring, topisk diagnos av tumörlokalisering för detektering, differentiell diagnos av Cushing och ytterligare metoder för ytterligare undersökning av sjukdomens svårighetsgrad.

ACTH-innehåll i plasma är en viktig indikator för diagnosen ektopisk syndrom. Nivån stiger vanligtvis från 100 till 1000 pg / ml och däröver. Nästan 1/3 av patienterna med ektopisk utsöndringssyndrom ACTH kan ha samma ökning av halten av detta hormon som i Itsenko-Cushings sjukdom.

I avsökningsplanet vid ektopiska ACTH syndrom produkter har förhöjda nivåer av kortikotropin-värde över 200 pg / ml och resultaten av den selektiva bestämningen av adrenokortikotropt hormon i olika vener. En viktig roll i diagnosen syndromet för ektopisk produktion av ACTH spelas av förhållandet mellan koncentrationen av ACTH, erhållen genom kateterisering av den nedre temporal sinusen, till den samtidigt bestämda nivån av hormonet i perifera venen. Den här siffran i ektopiska tumörer är 1, 5 och under, medan den i Itsenko-Cushings sjukdom varierar från 2, 2 till 16, 7. Författarna tror att användningen av ACTH-indexet som erhållits i den nedre temporal sinusen är mer tillförlitlig än i jugularvenen.

För den aktuella diagnosen av en ektopisk tumör används retrograd kateterisering av den sämre och överlägsen vena cava och blod dras separat från höger och vänster binjur. Studier av innehållet av ACTH i dessa prover gör det möjligt att upptäcka en ektopisk tumör.

Aktuell diagnos av ektopiska tumörer är svår. Förutom den selektiva bestämningen av ACTH används olika radiologiska metoder och datortomografi för detta ändamål. Sökningar bör börja med en studie av bröstet som området för den vanligaste lokaliseringen av ektopiska tumörer. För att bestämma huvudgruppen av tumörer i bröstet (lungor och bronkier) användes tomografisk undersökning av lungorna. Ofta är fettet för havrecellskarcinom av detta organ mycket litet, dåligt och diagnostiserat på senare tid, ofta efter borttagning av binjurarna 3-4 år efter syndromets början.

Behandling. Målet med behandlingen är att ta bort tumören som en källa till ACTH och normalisera binjurens funktion. Valet av behandling för syndromet för ektopisk produktion av ACTH beror på tumörens placering, tumörprocessens storhet och patientens allmänna tillstånd. I fall av inoperabilitet i tumörer används strålterapi och kemoterapeutisk behandling.

Allt ovanstående visar den stora betydelsen och relevansen av ackumuleringen av klinisk erfarenhet vid den framgångsrika behandlingen av varje specifik patient som lider av ACTH-ES.

Kliniskt fall.

I november 2014 inrymdes en 53-årig patient med klagomål av muskelsvaghet, en ökning av blodtrycket till 160 / 90mm. Hg, svettning, sömnlöshet, ansiktsspolning, ringning, tinnitus., aptitlöshet, torrhet och bitterhet i munnen.

Ur anamnesen: anser sig vara sjuk i ett år då han först noterade en ökning av blodtrycket till 160/100, blodglukos till 6, 5. Han var på konstant antihypertensiv behandling, dietterapi med begränsning av lättmältbara kolhydrater. I juni 2014, under undersökningen en kompression fraktur av den 8: e bröstkotan. Enligt röntgendensitometri i ryggen observerades en minskning av BMD till osteoporos. Osteoporos behandlades med zendroninsyra 5 mg (Aklasta 100 ml) i / i dropp. Sedan september 2014 noterade han uppkomsten av ökad muskelsvaghet i benen, en ökning av blodtrycket till 160 / 90mm. Hg. st, ökning av blodglukos till 9 0. I november 2014 och riktar sig till endokrinolog, i samband med de ovan nämnda klagomål hospitalized FGBI "Clinical bolnitsa№1" HPA RF, varvid under undersökning visade en reduktion i K + 1, 6 mmol / l., reduktion av natrium till 130 mmol / l, hyperglykemi till 11, 2 mmol / 1.

Vid undersökning: Skinnet är rent, torrt. Hyperemi i ansiktet, nacke. Tunga rosa med vit blomma. Subkutan fettvävnad utvecklas överdrivet, huvudsakligen längs buken, fördelningen är dysplastisk, med deponering i axelbandet, supraklavikulära utrymmen, ovanför de livmoderhalsliga ryggkotorna. När den ses, är sköldkörteln inte förstorad, palpation är heterogen, huvudsakligen till vänster, tät, smärtfri. Tremor är inte. Strii nr. HELL 137/100. mm. Hg. St, puls 78 slag / min. Avföring 1-2 gånger om dagen, urinering är normalt.

Data labbatory blodprov för antagning:

Kalium 1,60 (3,60-5,30) mmol / l. Natrium 130 (135-152) mmol / 1.

CBC: leukocyter (WBC) 24. (12 4-9 10) e9 / L, blodplättar (PLT) 142 (180-320) x10e9 / L Hemoglobin (HGB) 157 (130-160) g / L Erytrocyter ( RBC) 5. 23 4-5 10e12 / 1, ESR 4-6-20 mm / timme.

Hormonalt blodprov:

TSH 0, 05 (0,35-4,94) μMU / ml, T3-fri 3,2 (2,63-5,7) pmol / 1 T4-tyroxinfri 12. 3 (9-19.5) pmol / L, AT-TPO 0 (till 5 61) IE / ml, AT-TG 0. 6 (till 4. 11) IE / ml, C-peptid 3. 18 (0,78-5,19) pmol / l. STG mindre än 0, 2mu / l.

8 am: Adrenokortikotropiskt hormon 47. 2 pmol / l (1,6 - 13,9)

8 am: Cortisol (Cortisol) 3390 (138-635) nmol / 1

23h: Adrenokortikotropiskt hormon 35. 8 pmol / 1

23h: kortisol (kortisol) 3090 nmol / 1

Analys av daglig urin för kortisol: Cortisol 25113 (262. 10 - 4083. 30) nmol / dag.

MRI i hjärnan: fokal patologi upptäcktes inte.

CT-skanning på bröstet: Liten perifer bildning av mittkroppen på höger lunga. (I S4 i den högra lungens mittkropp definieras bildandet av en oval form som en mjukvävnadsbildning av en homogen struktur med tydliga jämn konturer, upp till 7x9x7mm) Tecken på hemodynamiska störningar i ICC. Bilateral liten hydrothorax. Diffus hyperplasi i binjurarna.

MSCT i bukhålan med kontrast: I S4 i leverens höga lever, avslöjas en hyper-omfattande utbildning med jämnklara konturer, p 16x19mm, som inte ackumulerar kontrasterande preparat. Höger och vänster njure av den vanliga formen. I mellansegmentet i vänster njure-kista r 16x21mm. Det finns en ojämn förtjockning av vänster binjur upp till 25 mm, kroppen och medialbenet i höger binjur upp till 10 mm. Minimal vänstersidad hydrothorax. Enstaka fokalförseglar lungvävnad i höger lunga.

Preliminär diagnos: ACTH-ektopiskt syndrom med svår hyperkorticism. Vatten- och elektrolytskador: hypokalemi. Hyperplasi av båda binjurarna. Utbildning i mitten av höger lunga. Steroid diabetes mellitus på insulinbehandling. Systemisk steroid osteoporos. Kompressionsfraktur hos den 8: e bröstkotan från 06. 14g. Orolig och depressiv sjukdom. Hypertension II-scenen., Grad 3, risk4. NC IIFC (HYHA). Ytlig gastroduodenit. Ytlig kolit Kronisk pyelonefrit, eftergift. Cyster i vänster njure.

Behandling: 1. Ketokonazol 200 mg 4 gånger om dagen. 2. Veroshpiron 300 mg per dag. 3. Kaliya Normin 1tab 3 gånger om dagen. (1200 mg per dag) med positiv dynamik.

Därefter patienten in på sjukhus i FGBU Enz för selektiv insamling av blod från de lägre bihålor att klargöra uppkomsten av allvarlig endogen hyperkortisolism med utvecklingen av steroid diabetes, steroid benskörhet, högt blodtryck, hypokalemi, kraftigt ökad halt av kortisol i den dagliga urin 14496nmol / dag (upp till 635), med hög nivå av ACTH-blod 47, 2/35, 8nmol / l (upp till 13, 9). Med tanke på de selektiva uppgifter blodprovtagnings och hjärna MRI uppgifter utesluta förekomsten av centrala genes hyperkortisolism, och närvaron av höger lunga bildning IVsegmente p 7, 0h9, 0h7, 0mm kirurgisk behandling av formationen.

18. 12. 14g patienten genomgick en median lobectomy till höger med mediastinal lymfkörteledektion.

I den tidiga postoperativa perioden fanns en minskning av nivån av kortisol från 1573, 4nmol / l till 364nmol / l, nivån av ACTH minskade till 2, 8 mg / ml. För binjurinsufficiens behandlades Solu-Cortef enligt följande schema: 300 mg IV (18. 12. 2014) och 100 mg 2 gånger om dagen. Således hade en patient 8 dagar efter operationen för ACTH-ektopisk syndrom kliniska och laboratoriedata om utvecklingen av sekundär binjurinsufficiens. Korrigering av hormonersättningsterapi av binjurinsufficiens genomfördes med en ökning av dosen av Cortef till 40 mg per dag, mot bakgrund av vilken han noterade förbättring i det allmänna tillståndet.

Enligt de histologiska och immunohistokemiska studierna: Inom materialet som levererades till studien, den morfologiska bilden av en starkt differentierad neuroendokrin lungtumör (typisk karcinoid).

СD 56 (Cell Margue, klon 123і), indexet för proliferationsmarkören Ki67 är lika med 3, 5%. pTlpN0, cM0.

Klinisk diagnos: ACTH-ektopiskt syndrom med svår hyperkorticism, remission efter median lobectomy till höger med mediastinal lymfadenektomi från 12. 12. 2014. Sekundär bihålsinsufficiens. Steroid diabetes, ersättning. Steroid osteoporos. Kompressionsfraktur hos den 8: e bröstkotan från 06. 14g. Orolig och depressiv sjukdom.

Inga kliniska tecken på binjurinsufficiens noterades mot bakgrund av den resulterande hormonersättningsterapin. Efter 1, 5 månader, den gradvisa avskaffandet av hormonersättningsterapi. Med dynamisk observation efter 3 och 6 månader, är hormoner ACTH kortisol inom normala gränser. Normoglykemi och normalisering av blodtryck noteras också.

Denna fallrapport illustrerar den potentiella svårigheten att diagnostisera ACTH-ektopisk syndrom. I samband med ovanstående är det nödvändigt att använda en mängd olika laboratorietester och avbildningsmetoder för forskning samt att kontinuerligt genomföra dynamisk övervakning av patienter var 6: e månad, även om källan till den ektopiska ACTH-produkten förblir oupptäckt i många år.

För närvarande är för de flesta patienter med en oidentifierbar källa till ektopisk hormonsekretion det bästa alternativet bilateral adrenalektomi följt av hormonbehandling. Operationen bör inte skjutas upp, eftersom riskerna under operationen ökar parallellt med svårighetsgraden och graden av hyperkorticism.

Artikel tillagd 11 maj 2016

Diagnos av syndromet för ektopisk produktion av ACTH

Produktionsstörningar som kan uppstå vid produktionen av ACTH genom godartade eller maligna neoplasmer utanför hypofysen kallas ACTHs ektopiska produktionssyndrom. Diagnos och behandling förekommer väldigt svårt, eftersom denna patologi har ett stort symtomatiskt intervall och svår kurs.

Tecken på ett patologiskt tillstånd

Syndromet för ektopisk produktion av ACTH beror på utsöndringen av kortikotropinfrisättande hormon (CRH) eller adrenokortikotropiskt hormon (ACTH) av en ektopisk tumör. Samtidigt ökar produktionen av hormoner, särskilt kortisol, i binjurskortet och utvecklingen av en symptomatisk bild av hyperkorticism.

Förekomsten av patologi är oftast observerad hos män och kvinnor i åldern 50-60 år. Förekomsten av ACTH-ektopisk syndrom på grund av oceanceller carcinom observeras hos unga manrökare.

Följande symtom hjälper till att misstänka förekomsten av sjukdomen:

  • ökad muskelsvaghet med snabb ökning
  • hyperpigmentering av huden och slemhinnorna;
  • fetma, med ansamling av fettavlagringar i kropp, ansikte och nacke;
  • ansiktshuden förvärvar en lila-cyanisk nyans;
  • ökat blodtryck och med långvarig hypertoni - nefroscleros, med en eventuell komplikation i form av njursvikt;
  • takykardi;
  • koronar insufficiens;
  • atypisk förekomst av bronkit och lunginflammation
  • halsbränna;
  • steroidsår;
  • onormal leverfunktion
  • smärta i den epigastriska regionen
  • hyperkalciuri;
  • urolitiasis;
  • tecken på osteoporos
  • uttalad tendens till inflammatoriska processer.

Karaktäristiskt för kvinnan är förekomsten av hirsutism (hårväxt på androgentypen av människa), amenorré och hypertrichos. Hos män finns atypiska symtom som uppträder som nedsatt potens, gynekomasti, förekomsten av diabetes mellitus och förändringar i tonfallet.

Patienterna har också avvikelser från nervsystemet. Patienter klagar över ökad irritabilitet och aggressivitet, huvudvärk, minnesförlust, tendens till depression och frekventa psyko-emotionella störningar.

Med ektopisk ACTH-syndrom uppstår inte alla symptom omedelbart. Deras manifestation beror på placeringen av tumörbildningen.

Vid bestämning av ACTH av ett ektopiskt syndrom med klassiska tecken på hyperkorticism, bildas patologin om 2-3 månader och är svår. Hos vissa patienter kan sjukdomen ske långsamt, som i hypofysetiologi. Dessa kliniska alternativ är förknippade med typen av utsöndring av patologiska neoplasmer, eftersom ektopiska tumörformationer kan producera former av ACTH med mer eller mindre aktivitet än en fullfjädrad ACTH.

Orsaker till syndromet

Utvecklingen av ektopisk adrenokortikotropiskt hormonsyndrom utlöses av närvaron av ektopiska tumörer, oftast maligna.

Dessa tumörer innefattar:

  • bronkial obstruktion syndrom;
  • tymus cancer;
  • sköldkörtel adenom;
  • maligna karcinom i matsmältningssystemet;
  • glyukoeteroma;
  • adenokarcinom eller cystodenokarcinom;
  • kvinnligt genitalmikrokarcinom;
  • maligna neoplasmer i mediastinumorganen.

Dessa tumörer producerar ACTH-liknande biologiskt aktiva substanser som ökar nivån av naturligt adrenokortikotropiskt hormon och åstadkommer ökad produktion av andra hormoner. Ökad produktion av ACTH ökar funktionen hos strålzonen och det inre skiktet av binjurskortet. Och ett överskott av kortikosteroider stimulerar utseendet på patologins huvudsymptom.

Principer för diagnos

Diagnostiserande adrenokortikotropisk ektopisk syndrom består av flera typer av studier:

  • ett blod- och urintest för att bestämma nivån av ACTH och kortisol, liksom andra patologiska komponenter;
  • aktuell diagnos för att detektera tumörens placering
  • differentialdiagnos av hyperkortisolism och ytterligare undersökningsmetoder för att bestämma svårighetsgraden av det patologiska syndromet.

Blodprov

Förhöjda nivåer av adrenokortikotropiskt hormon i blodplasma är en nyckelstudie vid bestämning av det patologiska tillståndet. Mängden ACTH kan öka från 100 till 1000 pg / ml och mer. Samt indikatorer på kortikotropin räcker strips 200 pg / ml och mer.

Urinanalys

I analysen av urin i diagnosen ektopisk produktion av ACTH-syndrom finns proteiner, erytrocyter, protein och cellgjutningar av renal tubulerna. Studien bekräftar förhöjda nivåer av kortisol utsöndrad i urin och 17-ACS, 17-KS. Den dagliga rytmen av adrenokortikotropin och kortikosteroider förvrängs.

Aktuell diagnos

Aktuell diagnos utförs genom metoden för tomografiska studier, fotografier av lungorna tas och en ultraljudsundersökning utförs. Dessa studier bidrar till att bestämma tumörens placering i kroppen.

Sökningen efter ektopiska tumörformationer bör börja med undersökning av bröstet, eftersom detta område är det vanligaste området för förekomsten av patologiska neoplasmer. För att hitta tumörer i bröstet (tumörer i lungorna och bronkierna) användes tomografi av lungorna.

Fetern hos havrecellskarcinom är liten, därför är de svåra och långvariga diagnoser, oftast efter binjurskloss eliminering, som når 3-4 år efter det att ett patologiskt tillstånd har påbörjats.

Tumörer av mediastinumens organ är tydligt synliga på röntgen i sidled eller i studier med tomografiska metoder.

Adenom och sköldkörtelkarcinom detekteras genom skanning från 1311 eller genom radioisotopskanning av "kalla" noder. I 50% av de patologiska tumörerna i båren uppstår småcellscancer. Den andra platsen när det gäller prevalens upptas av tymus tumörer och sedan karcinoida tumörer av bronkopulmonell lokalisering.

Differentiell diagnostik

Differentiell diagnos utförs när Itsenko-Cushings sjukdom är misstänkt. För att göra detta, ta diagnostiska tester med en syntetisk glukokortikosteroid (Thorn-test) och en hämmare av enzymet llp-hydroxylas.

Prognosen för behandling och förloppet av ett patologiskt tillstånd beror på tumörens lokalitet, svårighetsgraden, närvaron av patologiska komplikationer och sekundära foci hos sjukdomen.

Behandling av ACTH-ektopisk syndrom

Behandlingen av ACTH-ektopisk syndrom är att avlägsna en malign, icke-hypofys tumör som producerar adrenokortikotropiskt hormon och normaliserar binjurens funktion. Terapi utförs beroende på platsen för tumörbildning, omfattningen av adenomprocessen och svårighetsgraden av uttalad hyperkortik.

Men i vissa fall är tumören oanvändbar. I denna situation används strålbehandling och kemoterapeutisk behandling som behandling.

För att optimera patientens tillstånd och ta bort tecken på hyperkortisolism, ordineras steroidogenesinhibitorer. Det kan vara sådana droger:

  • Methyrapon administreras 500 mg oralt tre gånger om dagen, gradvis ökar dosen till en daglig dos av 6 g.
  • Mitotan tas en gång om dagen vid 0,5 g, med en periodisk ökning av dosen till högst 3-4 g per dag.
  • Ketokonazol används 400-1200 mg oralt en gång om dagen. Den exakta dosen bestäms av den behandlande läkaren beroende på svårighetsgraden av sjukdomen.

Ett alternativ till blockering av kortikosteroidreceptorer är receptorblockerare för glukokortikosteroider och progesteron. Denna grupp läkemedel innefattar Mifepriston.

Svårighetsgraden av hyperkortisolism och patologins progression kräver symtomatisk behandling. Följande grupper av läkemedel används för detta:

  • Antihypertensiva läkemedel används för att sänka blodtrycket och avlasta afterload från myokardiet.
  • Spironolakton är en läkemedelskoncern av aldosteronantagonister. Med ektopisk syndrom återställer ACTH njurfunktionen, hämmar njursvikt.
  • Kaliumpreparat fyller på kaliumreserver i kroppen, vilket minskar med hyperkorticism.
  • Hypoglykemiska droger minskar överkänsligheten mot inflammatoriska processer.
  • Anti-osteoporotiska medel hämmar utvecklingen av osteoporos, stärker benvävnaden.

Ett positivt resultat av sjukdomen beror på tidpunkten för detektering av det patologiska tillståndet, korrekt upptäckt av etiologiska faktorer och adekvat behandling. Med tidig upptäckt av sjukdomen är medicinsk prognos gynnsam.

En negativ prognos bestäms av svårighetsgraden av hyperkortisolism. Huvudrisken för kroppen är kardiovaskulärsystemets patologi: hjärtinfarkt, cirkulationsfel med eventuellt syreförlust i myokardiet. Överträdelser av benbildning bestämmer också den negativa prognosen för patologi, i synnerhet osteoporos, atypiska frakturer och störningar i motorisk aktivitet.

Syndrom ektopisk produktion av adrenokortikotrop hormon är en allvarlig sjukdom som kräver en komplex och lång diagnos och inte mindre komplex behandling. Förekomsten av ektopiska tumörer kan detekteras efter 3-5 år, då patologin har förvärvat en hög grad av svårighetsgrad vilket komplicerar terapeutisk mekanism.

Diagnos av ACTH-ektopisk syndrom

Förekomsten av ektopisk produktion av ACTH-syndrom kan misstänkas med en snabb ökning av patienter med muskelsvaghet och en typ av hyperpigmentering. Syndromet utvecklas ofta mellan 50 och 60 år med jämn frekvens hos män och kvinnor, medan Itsenko-Cushings sjukdom börjar mellan 20 och 40 år och hos kvinnor 3 gånger oftare än hos män. I de flesta fall får kvinnor det efter födseln. Syndromet av ektopisk produktion av ACTH, som orsakas av oscelecellkarcinom, tvärtom är vanligare hos unga mänrökare. Sällsynt ses ektopisk ACTH-produktionssyndrom hos barn och äldre.

Ett sällsynt fall av ektopisk produktionssyndrom av adrenokortikotropiskt hormon orsakat av nefroblastom beskrevs i en 5-årig japansk tjej. Inom 2 månader utvecklade barnet cushingoid fetma, ansiktsrunda, mörkare hud, sexuell utveckling överensstämde med åldern. Blodtrycket steg till 190/130 mm Hg. Art., Kaliuminnehållet i plasma var 3,9 mmol / l. En signifikant ökning av 17-ACS och 17-COP i daglig urin hittades. Intravenös pyelografi uppvisade en störning i konfigurationen av vänster njure, och vid selektiv njurartärdiografi hittades en överträdelse av blodcirkulationen i dess nedre del. Vid operationen avlägsnades tumören - nefroblastom, detekterades inte metastaser. Den tumörsyntetiserade "stora" ACTH-, beta-lipotropin-, endorfin- och kortikotropinfrisättande aktiviteten. Efter borttagning av njurtumören återföll symptomen på hyperkortisolism och binjursfunktionen återgick till normal.

Diagnosen av ektopisk produktion av ACTH-syndrom består av sjukdomens kliniska manifestationer, bestämning av funktionen av det hypotalamiska adrenala systemet och aktuell diagnos av en ektopisk tumör.

Kliniska funktioner i Cushing typiska för ektopisk tumörer är frånvaron av fetma, uttalad muskelsvaghet, hyperpigmentering av huden, svullnad i ansikte, extremiteter, symptom på cancer berusning. I händelse av utvecklingen av ektopisk ACTH-produktionssyndrom med typiska manifestationer av hyperkortisolism utvecklas sjukdomen inom några månader och är svår. Hos vissa patienter kan sjukdomen utvecklas långsamt, som i hypofys ursprung. Dessa varianter av den kliniska kursen av ektopisk utsöndring av ACTH är associerade med typen av utsöndring av tumörer, eftersom ektopiska tumörer kan utsöndra former av ACTH med mer och mindre aktivitet än ACTH.

adrenal funktion i syndromet av ektopisk utsöndring av adrenokortikotropt hormon kännetecknas av en betydande ökning av urin 17 och ACS 17-KS, mycket höga nivåer av kortisol i plasma och ökade hastigheter av kortikosteron och kortisol sekretion jämfört med andra former av hyperkortisolism. Om Cushings sjukdom varierar hastigheten av kortisolsekretion cirka 100 mg / dag, då är det i ektopiska tumörer 200-300 mg / dag.

ACTH-innehåll i plasma är en viktig indikator för diagnosen ektopisk syndrom. Nivån stiger vanligtvis från 100 till 1000 pg / ml och däröver. Nästan 1/3 av patienterna med ektopisk utsöndringssyndrom ACTH kan ha samma ökning av halten av detta hormon som i Itsenko-Cushings sjukdom.

I avsökningsplanet vid ektopiska ACTH syndrom produkter har förhöjda nivåer av kortikotropin-värde över 200 pg / ml och resultaten av den selektiva bestämningen av adrenokortikotropt hormon i olika vener. En viktig roll i diagnosen syndromet för ektopisk produktion av ACTH spelas av förhållandet mellan koncentrationen av ACTH, erhållen genom kateterisering av den nedre temporal sinusen, till den samtidigt bestämda nivån av hormonet i perifera venen. Denna siffra i ektopiska tumörer är 1,5 och lägre, medan den i Itsenko-Cushing-sjukdomen varierar från 2,2 till 16,7. Författarna tror att användningen av ACTH-indexet som erhållits i den nedre temporal sinusen är mer tillförlitlig än i jugularvenen.

För den aktuella diagnosen av en ektopisk tumör används retrograd kateterisering av den sämre och överlägsen vena cava och blod dras separat från höger och vänster binjur. Studier av innehållet av ACTH i dessa prover gör det möjligt att upptäcka en ektopisk tumör.

ACTH-ektopiskt syndrom orsakat av en tumör i adrenalmedulla detekterades genom att bestämma innehållet av ACTH i venöst blod erhållet genom retrograd kateterisering av den sämre vena cava. Det visas att tumören utsöndrar ACTH och MSH. I Wien, som strömmar från höger binjur, var nivån av ACTH högre än från vänster. Han diagnostiserades med en tumör i rätt binjur. Histologisk undersökning avslöjade ett paragangliom härrörande från binjurmedulla och hyperplasi av binjurskortet. Lokalisering av syndromet för ektopisk utsöndring av ACTH i mediastinum, sköldkörteln, bukspottkörteln och andra organ är möjlig vid bestämning av ACTH i blodet som erhållits genom dränering av lung- och miltvinsystemet. I ektopiska tumörer som åtföljs av hyperkortisolism observeras vanligtvis inte hypofys-adrenalsystemet vid administrering av dexametason, metapyron och lysin-vasopressin. Detta beror på att tumören autonomt utsöndrar ACTH, vilket i sin tur stimulerar utsöndringen av hormoner av binjurskortet och orsakar dess hyperplasi. Hypercortisolemi hämmar utsöndringen av hypofys ACTH. Efter administrering av exogena kortikosteroider (dexametason) och ACTH-stimulanser (metopiron och lysin-vasopressin) aktiveras sekretionen av adrenokortikotrop hormon hos de flesta patienter med ektopoproduktion av ACTH därför inte och saktar inte. Ett antal fall har emellertid rapporterats när ACTH-nivåerna i blodet och 17-ACS i urinen reducerades vid intravenös och oral administrering av stora doser dexametason. Vissa patienter svarar på administrering av metopyron. En positiv reaktion på dexametason och metopiron noteras när en ektopisk tumör utsöndrar kortikoliberin. Detta beror på två skäl: bevarande av hypotalamus-hypofysrelationen och möjligheten att primära tumörceller svarar på metopiron, det vill säga till en minskning av plasmakortisolnivåer.

Corticoliberinprodukter hittades hos en patient med koloncancer, som i sin tur stimulerade hypofysortikotroferna, vilket ledde till bevarande av hypofysens förmåga att reagera på en minskning av kortisolnivåer orsakad av administrering av metopyron. Författarna föreslår också en andra förklaring till patientens positiva respons på detta läkemedel. Kortikotropinerande faktor som produceras av en ektopisk tumör stimulerar utsöndringen av ACTH i den, vilket orsakar adrenal hyperplasi. Hypercortisolemia undertrycker helt hypothalamus-hypofysfunktionen. Därför uppträder inte en ökning av ACTH som svar på metopiron vid hypofysen, men i en tumör (i detta fall i koloncancer). Ett hypotetiskt schema av möjliga fysiologiska relationer i ektopiska tumörer mellan det hypotalamiska hypofys-adrenala systemet och en tumör, som producerar CRH-ACTH, ges. Under dessa förhållanden stimulerar tumörhormonerna samtidigt hypofys- och binjurarnas funktion i patientens kropp. Sålunda påverkas deras funktion av dubbel stimulering - ACTH hypofys och tumör. Principen om "återkoppling" är inte utesluten mellan tumören och binjurarna. Svårigheten att diagnostisera syndromet för ektopisk produktion av ACTH ligger i det faktum att i vissa tumörer finns det en periodisk utsöndring av kortikotropin och kortikosteroider. Mekanismen för detta fenomen har ännu inte studerats fullt ut, men det är associerat med ojämn tumörutveckling eller med blödning som uppstår i ektopiska tumörer. Det fanns flera fall av periodisk utsöndring av hormoner av carcinoidceller i lung-, tymus- och feokromocytom.

Det är möjligt att den cykliska utsöndringen som observeras i tumörer med ektopisk produktion av ACTH påverkar resultaten av test med dexametason och metopiron. Därför är tolkningen av de erhållna data ibland svår, till exempel med en paradoxal ökning av kortikosteroider vid förskrivning av dexametason.

Aktuell diagnos av ektopiska tumörer är svår. Förutom den selektiva bestämningen av ACTH används olika radiologiska metoder och datortomografi för detta ändamål. Sökningar bör börja med en studie av bröstet som området för den vanligaste lokaliseringen av ektopiska tumörer. För att bestämma huvudgruppen av tumörer i bröstet (lungor och bronkier) användes tomografisk undersökning av lungorna. Ofta är fettet för havrecellskarcinom av detta organ mycket litet, dåligt och diagnostiserat på senare tid, ofta efter borttagning av binjurarna 3-4 år efter syndromets början. Mediastinala tumörer (thymom, kemodektomi) är vanligtvis synliga på laterala röntgenbilder eller detekteras med beräknad tomografi. Sköldkörteltumörer detekteras genom avsökning med 131 1 eller teknetium i form av "kalla" ställen. I hälften av fallen av tumörer lokaliserade i bröstet finns oatcell lungcancer, andra i frekvens är tymus tumörer, sedan bronkial karcinoid.

Diagnostisera och behandla patienter i vilka ektopisk ACTH-syndrom orsakas av en bukspottskörteltumör är svår. Ofta är en tumör en oavsiktlig upptäckt. Symptom på sjukdomen har flera funktioner. Således utvecklade en patient med Itsenko-Cushing syndrom och pankreatisk karcinoid med multipla metastaser markerade symtom på hyperkortikism i flera månader, varav en manifestation var hypokalemisk alkalos, hyperpigmentering av huden, progressiv muskelsvaghet. En kraftig minskning av kaliuminnehållet i blodserumet kan förklaras av en hög grad av kortisolsekretion (10 gånger mer än hos friska) och kortikosteron (4 gånger högre än normalt).

Differentiell diagnos av ektopisk produktion av ACTH. De kliniska manifestationerna av hyperkortisolism är likartade i olika etiologier av sjukdomen - Itsenko-Cushings sjukdom, binjurstumör - glukosterom och ektopisk ACTH-syndrom. Efter 45 år kan man misstänka en annan källa till hyperkortisolism, inte Itsenko-Cushings sjukdom. Intensiv pigmentering och svår hypokalemi motsvarar nästan alltid syndromet för ektopisk ACTH-produktion, även om 10% av patienterna också observerar hyperpigmentering i Itsenko-Cushings sjukdom. Hos patienter med binjurets tumör förekommer det aldrig. Allvarlig hypokalemi kan förekomma både i Itsenko-Cushings sjukdom och hos glukosterom hos tunga patienter.

Differentiella diagnostiska kriterier hyperkortisolism

Ektopisk Cushingsyndrom

Föregångaren till ACTH-proopiomelanokortin (POMC) produceras av många maligna tumörer, men de saknar vanligtvis enzymer som omvandlar POMC till biologiskt aktiv ACTH.

Mängden ACTH som är tillräcklig för utvecklingen av Cushings syndrom utsöndras av endast ett litet antal sådana tumörer. Ursprungligen upptäcktes ektopisk Cushings syndrom i tumörer av endast endokrina vävnader (iscellcellkarcinom i bukspottkörteln eller feokromocytom), men senare konstaterades att detta syndrom kan följa med olika tumörer.
Ektopisk ACTH-syndrom beskrevs i början av 1960-talet av Grant Liddle et al. hos patienter med maligna tumörer (havrecell eller lungcancer i små celler). Senare hittades detta syndrom även i godartade tumörer (särskilt karcinoid). Sådana tumörer kan förbli dolda i månader och till och med år. Den gradvisa utvecklingen av tecken på Cushings syndrom och relativt svaga biokemiska förändringar gör differentialdiagnosen mycket svårare. Tumörer kan också producera kortikotropinfrisättande hormon (CRH), och i sådana fall är det ännu svårare att skilja parano-plastisk Cushings syndrom från hypofysen Cushings sjukdom. Vissa tumörer utsöndrar CRH tillsammans med ACTH. Ektopiska CRH-produkter hittades i bronkial karcinoid, medullär sköldkörtelcancer och metastatisk prostatacancer.

Differentiell diagnostik


Cushings syndrom (tecken och symtom orsakad av okontrollerad produktion av glukokortikoider) kan ha olika orsaker, vars belysning är nödvändig för en lyckad behandling. Dess orsaker innefattar hypersekretion av ACTH genom hypofysen (Cushings sjukdom), binjurstumörer (eller ACTH-oberoende Cushings syndrom) och ektopisk ACTH-syndrom. Hos 50-80% av patienterna orsakas Cushings syndrom av en patologisk process i hypofysen, 5-30% av adrenom (och mycket sällan med cancer) i binjurarna och 10-20% vid ektopisk utsöndring av ACTH.
Ektopisk ACTH-syndrom kan åtföljas av en mängd olika tumörer. Maligna tumörer, särskilt lungcancer från små celler, råder över de första klassiska beskrivningarna av detta syndrom. Flertalet fall av ektopisk ACTH-syndrom är dock associerade med godartade tumörer, inklusive lungmikrokarcinoid, vilka är extremt svåra att upptäcka.
Diagnosen av Cushings syndrom fastställs på grundval av kliniska tecken och bekräftas av biokemiska data: en signifikant ökning av nivån av fri kortisol i daglig urin och frånvaron av dess minskning i plasma efter ett nattundertryckande test med 1 mg dexametason. Efter att ha hittat en ökad koncentration av kortisol är det nödvändigt att bestämma nivån av ACTH i plasma. I de klassiska formerna av ektopisk ACTH-syndrom (vanligtvis hos patienter med maligna lungtumörer) ökar ACTH-nivån signifikant. Resultaten av dess bestämning i långsamma växande godartade tumörer och i hypofysen Cushings sjukdom överlappar varandra, vilket kräver djupgående differentialdiagnostiska biokemiska studier. I kliniskt öppna tumörer är nivån av ACTH, bestämd med radioimmunoassay-metoden, vanligtvis speciellt hög [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Hos patienter med dolda tumörer skiljer sig det praktiskt taget inte från hypofysen Cushings sjukdom [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Plasma-ACTH-nivåer över 200 pg / ml (44,4 pmol / l) indikerar generellt ektopisk ACTH-syndrom. I sådana fall är dock visualisering av tumören nödvändig.
Vid detektering av förhöjda kortisol och ACTH-nivåer testade grad undertryckt ACTH exogena glukokortikoider. I klassisk Cushing dexametason reducerar vanligtvis ACTH och kortisol. Emellertid, tumörer, tillsammans med ektopisk ACTH-syndrom, i allmänhet inte reagerar på en relativt liten dos av dexametason. I sådana fall en suppressiv provet med en hög dos av dexametason. Dexametason administreras antingen 2 mg var 6 timmar för 2 dagar (med mätning av fritt kortisol i urin eller plasma kortisolnivån i dag) eller vid en dos av 8 mg över natten (med bestämning av kortisol i plasma 8:00). I båda fallen bör minska med minst två gånger med Cushings sjukdom fritt kortisol i urinen och dess koncentration i plasma. Emellertid samma observeras i 15-33% av patienter med ektopisk ACTH-syndrom (falska positiva resultat). Dessutom är 10-25% av patienter med sjukdoms studerat parametrar Cushings reduceras till en mindre utsträckning (falska negativa). Natttestet verkar vara mer specifikt och noggrant än det klassiska tvådagstestet.

Hypofyssjukdomar Cushings sjukdom kortikotrofy behålla känslighet för AWG, medan ektopisk utsöndring av ACTH eller ACTH adrenal Cushing genesis nivå när de administreras CRH praktiskt taget inte ökar. Provet anses positivt om nivån av ACTH i ett plasma ökas med åtminstone 50%, och kortisolkoncentration i det perifera blodet - minst 20%. Ökningen av ACTH och kortisol 100% mer än 50%, praktiskt taget utesluta diagnosen av ektopisk ACTH-syndrom. I sådana fall är nästan 10% av patienterna hittade falskt positiva och falskt negativa resultat av detta test. Vidare har falskt positiva resultat observerats när tumörer CRH sekretion, vilket leder till en felaktig diagnos av hypofyssjukdomar Cushings sjukdom.
Av dessa skäl, många kliniker föredrar att definiera ACTH i blodet hos de lägre bihålor (som får blodet flyter från hypofysen) före och efter införandet av KRG, och att en sådan prövning anses för närvarande vara guldmyntfoten. Blod dras samtidigt från petro sinus och från en perifer ven och beräkning av ACTH nivåerna i plasma hos dessa källor. I Cushings sjukdom, bör detta förhållande till en början vara minst 2,0, och efter införandet av AWG - inte mindre än 3,0. När den ektopiska ACTH-syndrom vid baslinjen är vanligen mindre än 2,0 och inte efter administration AWG ökar. I sällsynta fall av ektopisk KRG-syndrom kan initialvärdet vara 2,0. Stimulering test med CRH gör det möjligt att skilja mellan hypofysen och ektopisk ACTH-produktion i nästan 100% av fallen. Som regel innan röntgenundersökning försöker etablera en biokemisk diagnos, kombinera olika prover.
Mer än 70% av patienter med ektopisk ACTH-syndrom utsöndrad peptid- och tumörmarkörer, såsom karcinoembryoniskt antigen, somatostatin, kalcitonin, gastrin, glukagon, VIP, bombesin, pankreatisk polypeptid, alfa-fetoprotein och många andra. Utsöndringen av dessa föreningar indikerar en extrahypofysisk källa till ACTH. Men med tanke på olika sådana peptider, och de höga kostnaderna för deras definition, är den relevanta studier för misstänkt ektopisk ACTH syndrom knappast motiverad.
Räkna ut lokalisering av tumörer som är ansvariga för utvecklingen av detta syndrom börjar vanligtvis med lungröntgen, vilket ofta gör det möjligt att upptäcka småcellig lungcancer. Å andra sidan, bronkial carcinoid för sådan studie svår upptäcka. Ibland kan en tumör upptäcks först efter 4-5 år efter starten av symptom på Cushings syndrom. I samtliga fall, utföras Datortomografi av bröstkorgen (med vilken det är möjligt att detektera tymus carcinoid). Med användning av CT-buk kan bekräfta bilateral förstoring av binjurarna (sinus manifestation ACTH hypersekretion) och identifiera andra tumör (t ex feokromocytom och pankreatiska Islet tumörer), som kan vara orsaken till ektopisk ACTH-syndrom. Genom att använda strålningstekniker måste komma ihåg att upptäckten hypofysen mikroadenom MRI utesluter inte ektopisk ACTH-syndrom, eftersom sådana mikroadenom slumpmässigt identifieras och 10-20% av friska individer.
Nästan 80% av tumörer, ektopiska ACTH-producerande, express somatostatinreceptorer, och därför en viktig roll i deras detektion kan spela en oktreotid scan. Skanning med 123 I- eller 111 I-oktreotid kan detektera medullär sköldkörtelcancer, småcellig lungcancer, Islet celltumörer, feokromocytom och andra tumörer.
När den ektopiska ACTH-syndrom (bevisat genom kateterisering lägre petro sinus) tsozitronno emissionstomografi med 18 F-deoxiglukos (PET DBR) har ingen fördel jämfört med CT eller MRI. Emellertid, avsökning av en somatostatinanalog [111 I-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] tillsammans med CT eller MRI i detta avseende har en högre känslighet.

Kliniska manifestationer


Cushings syndrom manifesteras obese manlig typ, avsättning av fett i ansiktet (moon face), hals och skuldra gördel (buffelpuckel), lila striae, högt blodtryck, trötthet, nedsatt glukostolerans, osteopeni, muskelsvaghet, blödningsrubbningar, depression, hirsutism och ödem. Om ektopisk ACTH-syndrom, kan beroende på vilken typ av tumör uppstår alla dessa tecken, och några av dem är. Ibland är de helt frånvarande. Faktum är att för den första beskrivningen av detta syndrom betonade dess yttringar såsom myopati, viktminskning och elektrolyt rubbningar, snarare än de klassiska tecknen på en långsam utveckling Cushings sjukdom. Hyperpigmentering är också vanligare i ektopisk ACTH syndrome än Cushings sjukdom. Överskott kortisol hos äldre män ofta bestäms av ektopisk ACTH-syndrom, medan de unga och medelålders den i en större andel av fallen i samband med ACTH-producerande hypofysadenom. Typiska manifestationer av ektopisk ACTH-syndrom är nedsatt glukostolerans (explicit eller diabetes) och hypokalemic alkalos. Hos dessa patienter är kortisolnivåer vanligtvis ökas till en mycket stor utsträckning, och är därför föremål för en mängd opportunistiska infektioner (ofta svamp).
Långsamt utvecklande och dolda ACTH-producerande tumörer kan ha exakt samma manifestationer som den klassiska Cushings sjukdomen, vilket gör det svårt för den olika diagnosen av dessa tillstånd.
Alltmer detekterade fall där orsaken till ökade nivåer av kortisol (och klassiska manifestationer av Cushings syndrom) är ett ektopiskt uttryck av receptorer för andra hormoner binjurebarkceller. Cushings syndrom är vid denna ACTH oberoende, eftersom utsöndringen av glukokortikoider, andra hormoner stimulerar rader. I hjärtat av dessa fall ligga hos en genmutation "förvärvsfunktionen» (funktionsökning), på villkor att konstitutiv aktivering av receptorer som är förknippade med G-protein. Beskrivet ektopiskt uttryck av receptorer för GIP, vasopressin (V2 och V3), serotonin (5-HT7) och p-adrenerga receptorer. Ökad aktivitet eller en ökning av antalet eutopiska serotoninreceptorer (5-HT) leder också till ökad utsöndring av kortisol.4), LH och vasopressin (V,) på binjurens cortex. När ektopisk expression av receptorer av GIP orsakar hypersekretion av kortisol matintag. Uttryck av LH-receptorer i binjurarna åtföljs av macroelsel hyperplasi hos dessa körtlar. Under graviditeten har sådana patienter lätta cushingliknande egenskaper, och efter klimakteriet utvecklas ett tydligt Cushing-syndrom gradvis. Det är viktigt att betona att många patienter med Cushings syndrom, medierade av ektopiska eller eutopiska receptorer från andra hormoner, har adrenal hyperplasi i makro-asjölk.

Itsenko-Cushing syndrom (föreläsning)

Om artikeln

Författare: Dreval A.V. (GBUZ MO "MONIKI dem, MF Vladimirsky", Moskva)

För citering: Dreval A.V. Syndrome Itsenko - Cushing (föreläsning) // BC. 2016. №1. Sid 2-5

Föreläsningen är avsedd för icke-hypofysiella sjukdomar som orsakar hypersekretion av glukokortikoider av binjurarna.

För citering. Dreval A.V. Syndrome Itsenko - Cushing (föreläsning) // BC. 2016. Nr 1. P. 2-5.

Det kliniska syndromet som utvecklas som ett resultat av ett förhöjt blodglukokortikoidinnehåll kallas Itsenko-Cushing-syndromet.

Endogen Itsenko - Cushing utvecklas i en adenom eller cancer i binjurebarken, men också på bakgrunden av överproduktion av adrenokortikotropt hormon (ACTH) eller en tumör i hypofysen ACTH-utsöndrar tumör är lokaliserad hypofysen (ektopisk ACTH-syndrom), och mycket sällan ektopisk utsöndring av tumör kortikotropin- frisättande hormon (CRG).

Iatrogent (exogent) Itsenko-Cushing syndrom är en frekvent komplikation av glukokortikoidbehandling när de används som antiinflammatoriska eller immunosuppressiva medel.

Räkning av patologiska tillstånd i vilka glukokortikoider förbättrade produkter visas i tabell 1. Det skall noteras att med undantag av vad som anges i Tabell sjukdomar som beskrivs och ett antal mycket sällsynta genetiskt bestämda sjukdomar i vilka utvecklar Itsenko - Cushing.

I denna föreläsning kommer vi att överväga icke-hypofysiella sjukdomar som orsakar glukokortikoida hypersekretion av binjurarna.

Godartat adrenokortiskt adenom

Godartat adrenokortiskt adenom är vanligtvis inkapslat, dess storlek är mindre än 4 cm i diameter. Oftast utsöndras det bara glukokortikoider.

Kirurgisk behandling är ensidig binjurektomi, som vanligen utförs laparoskopiskt. I den postoperativa perioden kan binjurinsufficiens utvecklas. Detta är en följd av atrofien hos en oavledad binjur på grund av den undertryckta utsöndringen av ACTH mot bakgrunden av hyperproduktion av kortisoladenom. Varaktigheten av ersättningsbehandling med glukokortikoider kan vara 2 år.

Prognosen efter operationen är gynnsam, sannolikheten för återfall är låg.

Adrenokortiskt karcinom är vanligtvis mer än 6 cm i diameter, även om det finns tumörer och mindre. Ofta detekteras lokal tumörinvasion vid tidpunkten för detektion, metastaser är möjliga. Ofta producerar en malign tumör flera hormoner. Den vanligaste kombinationen är kortisol och androgener (prekursorer), mindre ofta mineralokortikoider eller östrogener.

Behandling av binjurkarcinom bör genomföras i specialiserade centra där kirurger, onkologer och endokrinologer har tillräcklig erfarenhet av behandling av sådana patienter.

Den huvudsakliga behandlingsmetoden är kirurgisk avlägsnande av tumören. Efter operation kan ersättningsbehandling vara nödvändig. Vid ofullständig avlägsnande av tumören och / eller metastaser förskrivs läkemedel som undertrycker sekretionen av glukokortikoider (metyrapon, ketokonazol etc.).

Prognosen är ogynnsam. Trots den operativa behandlingen är 5 års överlevnad 22% och medianöverlevnaden är 14 månader. Om patienten får behandling i specialiserade centra, är överlevnadsgraden bättre på grund av den komplicerade behandlingen som föreskrivs av onkologer och endokrinologer.

Itsenko-Cushing syndrom orsakad av ektopisk syntes av ACTH (ectopic ACTH syndrom)

Ektopisk ACTH-syndrom orsakas av 50% av fallen av malign lungcancer hos små celler. Detta syndrom kan vara en manifestation av neuroendokrina tumörer, som är lokaliserade i tymus (15%), bukspottkörteln (10%) eller bronchus (10%). Ektopisk produktion av KRG är extremt sällsynt.

Utmärkande drag hos ektopisk ACTH-syndrom:

• Mycket höga kortisolnivåer.

• Kliniska manifestationer av arteriell hypertension, hypokalemi och metabolisk alkalos dominerar på grund av stimulering av mineralokorticoidreceptorer med höga nivåer av kortisol.

• Det finns ingen bukfetma om den maligna tumören fortskrider snabbt och orsakar kakexi.

• Andra symtom på hyperkortisolism observeras, särskilt nedsatt glukostolerans, mottaglighet för infektioner, tunn hud, dålig sårläkning, psykiska störningar etc.

• Allvarlig hyperpigmentering är möjlig på grund av hyperproduktion av proopiomelanokortin, som har den biologiska aktiviteten hos melanocytstimulerande hormon, gemensamt med ACTH.

• ACTH-nivåer kan vara mycket höga (vanligtvis mer än 100 pg / ml).

• I 90% av fallen i det stora dexametasonprovet (2 mg 4 p. / Dag) minskar cortisolhalten inte mer än 50% från basal nivå eftersom tumören har stört mekanismen för självreglering av ACTH-utsöndring.

• När det gäller en neuroendokrin tumör kan den kliniska bilden och resultaten av diagnostiska tester vara oskiljaktig från de som finns i Itsenko-Cushings sjukdom (ACTH-hyperproduktion av hypofysen), vilket kräver differentialdiagnos av ACTH-blod som flyter från hypofysen för differentialdiagnos.

• På vissa patienter kan tumören, trots den uttalade kliniska bilden av hyperkortisolism, vara mycket liten (flera millimeter i diameter), vilket gör lokaliseringen omöjlig. I detta fall föreskrivs konservativ behandling av hyperkortisolism, och vid en mycket uttalad klinisk bild utförs bilateral adrenal ectomy. Efter eliminering av symtomen på hyperkortisolism hos en patient undersöks de potentiellt mest sannolika områdena av tumörlokalisering regelbundet tills det blir uppenbart - då avlägsnas det.

Behandlingen är att ta bort den ACTH-producerande tumören, där det är möjligt. Annars ordineras läkemedel som blockerar produktionen av glukokortikoider (t.ex. ketokonazol). Om du tar bort en tumör av en eller annan anledning, är det omöjligt, och patientens allvarliga tillstånd är bestämt endast genom hyperkortisolism, vilket är svårt att kontrollera, binjurerna avlägsnas.

ACTH-oberoende bilateral makronodulär adrenal hyperplasi

Detta är ett sällsynt ektopiskt syndrom Itsenko - Cushing, vilket ofta är sporadiskt, mindre ofta - familjärt. Den vanligaste orsaken är den ektopiska syntesen av gastrointestinala polypeptidreceptorer i binjurarna. Utsöndringen av denna polypeptid av cellerna i mag-tarmkanalen ökar efter en måltid, vilket stimulerar utsöndringen av glukokortikoider i binjurarna, det vill säga hyperkortisolism i samband med matintag utvecklas. Andra receptorer kan syntetiseras ektopiskt i binjurarna och andra receptorer - till luteiniserande hormon eller β-adrenerge.

Diagnosen av "Carney-komplexet" (en genetiskt bestämd sjukdom, autosomal dominant) upprättas när minst 2 av följande kliniska tecken påvisas:

- områden av hudpigmentering

- myxom i hjärtat, huden eller slemhinna

- oftast den primära pigmenterade nodulära hyperplasin hos binjurarna (kan vara både mikro- och makronod), följt av hyperproduktion av glukokortikoider (Itsenko-Cushing syndrom);

- GH / prolactinsekretande hypofysör, liksom hyperplasi av somatotrofer / prolactotrofer;

- sköldkörtel adenom

- psammomatos melanotisk schwannom.

Mac Quyne - Albright syndrom

En sällsynt sjukdom (frekvens från 1: 100.000 till 1: 1.000.000), genetiskt bestämd men inte ärftlig, eftersom den uppstår som en följd av post-zygotisk somatisk mutation, vilket framgår av mosaicism. Genetisk diagnos av en mutation som detekteras i drabbade vävnader eller blodkroppar är möjlig.

Diagnosen fastställs om 2 av de 3 listade symptomen är närvarande.

- Utseendet av cystor i benen i nedre och övre extremiteterna, bäcken, bröstet, med vilka spontana frakturer är förknippade med involvering av nervstammarna och utseendet vid platsen för en frakturfoci av benhypertrofi.

- Lårbenen och bäckenbenen lider oftast, och denna funktion kan användas för att diagnostisera sjukdomen.

- osteosarkom sker sällan

- Skador på benen brukar manifesteras upp till 10 års ålder.

• Pigmentering av enskilda hudområden:

- Bruna fläckar uppträder på baksidan av nacken, tillbaka, i ländryggsregionen och låren, som sträcker sig i storlek från en liten mol till stora fläckar;

- pigmenteringskonturerna är ojämna, inte korsa kroppens mittlinje

- vanligtvis lokaliserad på sidan av benläsningen;

- Graden av pigmentering motsvarar ofta storleken på skelettets skada.

- Itsenko - Cushings syndrom (adrenal hyperplasi eller adenom);

- för tidig puberteten

- noder i sköldkörteln

- GH-utsöndrande hypofysör och prolactinom;

Förutom de ovanstående diagnostiskt signifikanta skadorna är det också möjligt:

- kardiomegali, takyarytmi, plötslig hjärtdöd;

- nederlag i hepatobiliärsystemet

- mikrocefali, mental retardation

Subkliniskt syndrom Itsenko - Cushing

Det är lätt att definiera det subkliniska syndromet i Itsenko-Cushing: ett patologiskt tillstånd där, trots ökad utsöndring av kortisol, det inte finns något karakteristiskt (specifikt) symtomkomplex (streckmärken, centripetalt fetma, månliknande ansikte, pletora etc.). Denna definition är emellertid inte lämplig för en klinisk endokrinologs konkreta arbete, eftersom det är opbyggande, det finns inga uttryckliga indikationer på vilka kliniska situationer detta koncept ska användas som en diagnos. I detta avseende klargör vi definitionen. Först svarar vi på frågan som uppstår i första hand: vilka diagnostiska tester och algoritmer ska användas för att diagnostisera subklinisk hyperkortikism? Svar: Detsamma som för diagnosen manifest hypercortisolism! Samtidigt delas dessa test vanligtvis i två grupper: screening (preliminär) och verifiering (möjliggör en mer tillförlitlig diagnos av hyperkortisolism än screening).

Screening (start) diagnostiska test innehåller oftast följande:

- Studie av kortisol i den dagliga urinen (utfört två gånger för att verifiera hyperkortisolism, om inte kombinerat med ett annat test).

- dexametasonprov med liten natt (1 mg) (utfördes en gång)

- kortisolsaliva vid midnatt (utförd två gånger, om inte kombinerat med ett annat test);

- Litet förlängt 48 timmars test med dexametason (0,5 mg / 6 h i 2 dagar, utförd en gång).

Den viktigaste punkten i diagnosen subklinisk hyperkortisolism är en signifikant begränsning av undersökningsgruppen endast till patienter som har en biverkningsincidens. Det vill säga bara en binjurstumör som finns i en patient kan vara en anledning till undersökning för att upptäcka subklinisk hyperkortisolism, och det är absolut slumpmässigt och inte i samband med symptomen på hyperkortisolism. Därför kan diagnosen "subklinisk hyperkortisolism" i klinisk praxis endast upprättas hos en patient med en tillfällig patient. Som ett resultat av detta begränsas spektrumet hos patienter med subkliniskt syndrom i Itsenko-Cushing till ACTH-oberoende fall, och är faktiskt endast begränsat till adrenal adenom. Detta tillvägagångssätt kan signifikant öka detekterbarheten av subklinisk hyperkortik, vilket sparar de ekonomiska resurserna hos vården eller patienten. Samtidigt faller dock patienter med en subklinisk kurs av Itsenko-Cushings sjukdom ut ur syn hos kliniker.

Om en patient med incidentaloy i screeningprov visar tecken på endogen hyperkortisolism (till exempel har urin en hög kortisolnivå och i de nattliga (1 mg) dexametasonprovet finns ingen undertryckning av kortisolsekretion), sannolikheten för att ha en hormonellt aktiv binjur tumör är mycket hög. I detta avseende tror ett antal forskare att en kombination av incidentalom med screeningtest som bekräftar endogen hyperkortisolism är tillräcklig för att diagnostisera patienten med "Itsenko - Cushings subkliniska syndrom". Dessutom kan de överväga en sådan undersökning att vara tillräcklig för att rikta patienten till det kirurgiska avlägsnandet av en binjuren tumör. I andra fall kan patienten observeras tills en manifest hyperkortisolism utvecklas, för att förskriva det kirurgiska avlägsnandet av en binjuren tumör.

Andra forskare indikerade att en uppsättning undersökningsresultat (incidentalom + screening tests) ansågs otillräcklig för att vara helt säker på diagnosen "Itsenko - Cushings subkliniska syndrom", och sedan föreskrivs patienten mer pålitlig diagnostisk hyperkortisolismediagnos ur klinikforskarens synvinkel.

I detta fall upprätthålls diagnosen av subklinisk hyperkortisolism tills kontrollresultaten erhålls. Om diagnosen av endogen hyperkortisolism med hjälp bekräftas diagnostiseras diagnosen av det subkliniska Itsenko-Cushing-syndromet som bevisat.

Som ett resultat av ytterligare undersökning hos vissa patienter i dessa test kan diagnosen hyperkortisolism inte bekräftas, då diagnostiseras subklinisk hyperkortisolism, och screening (start) test tolkas i termer av icke-endokrin patologi. Exempelvis avlägsnas ett laboratoriefel i samband med brist på tillförlitlighet av screeningstest eller patientens depression, i vilken kortisolsekretion i dexametason-testet ofta inte undertrycks, etc. I de fallen avlägsnas självklart den tidigare gjorda diagnosen för subklinisk hyperkortisolism.

Ovan presenterades en algoritm för undersökning av en patient för subklinisk hyperkortisolism i klinisk praxis, där den identifierade eller incident binjen var nyckeln eller utgångspunkten för undersökningen.

Samtidigt kan vetenskaplig forskning sätta uppgiften att identifiera subklinisk hyperkorticism hos andra, förutom för patienter med tillfälliga riskgrupper, till exempel bland patienter med diabetes mellitus, som åtföljer hyperkortisolism med hög frekvens. I det här fallet är det diabetes mellitus som blir orsaken till att man börjar testa för hyperkortisolism, och precis som i händelse av en händelse, är det första testet där sann hyperkortisolism skiljer sig från funktionell förblir densamma. Det bör noteras att med detta tillvägagångssätt blir det möjligt att identifiera inte bara den ACTH-oberoende varianten av det subkliniska Itsenko-Cushing-syndromet utan också den ACTH-beroende varianten, det vill säga spektret för de subkliniska Itsenko-Cushing-syndromen expanderar. Följaktligen, till skillnad från det tillfälliga fallet, efter att ha bekräftat sann hyperkortisolism, bör lokaliseringen av processen ytterligare klargöras genom visualisering av binjurarna (Itsenko-Cushing syndromet) och ACTH-blodprovet (differentialdiagnos av ACTH-beroende och ACTH-oberoende Cushing-syndrom).

Differentiell diagnos av syndromet Itsenko - Cushing

Det första steget i den diagnostiska sökningen

Det består i att diagnostisera endogen hyperkortisolism. Det bör emellertid noteras att det fortfarande inte finns allmänt accepterad uppsättning tester för diagnos av hypokortisolism, och den kan skilja sig avsevärt åt i olika kliniska centra. Tabell 2 ger en lista över test som används för screening för misstänkta symtom på Itsenko-Cushing och deras diagnostiska betydelse.

Det andra steget i den diagnostiska sökningen

Det påbörjas efter det att endogen hyperkortisolism diagnostiserats (Itsenko-Cushing syndrom). Detta stadium består i att finna orsaken till hyperproduktion av kortisol vid binjurarna, och faktiskt vid bestämning av lokaliseringen av den patologiska processen, vilken är associerad med hypersekretion av kortisol. Å ena sidan är det självklart att endast adrenal körtel kan producera kortisol. Å andra sidan styrs syntesen av kortisol genom binjurarna av ACTH, som kan produceras både i hypofysen och utanför den (ektopiskt). Som ett resultat får vi tre punkter av möjlig lokalisering: binjur (tumör och / eller hyperplasi), hypofys (adenom) eller ektopisk utsöndring av en tumör (vanligtvis lungorna), som är föremål för differentialdiagnosen i andra etappen. Test för bestämning av ACTH-beroende hyperkortisolism presenteras i tabell 3.

• För patienter med bekräftat Itsenko-Cushing-syndrom vid första diagnossteget bestäms basalvärdet av ACTH i serum, för att kunna använda denna studie för att skilja på ACTH-beroende Itenko-Cushing syndrom (ACTH-nivå ökar) från ACTH-oberoende (ACTH-innehållet reduceras). ACTH-nivå> 4 pmol / l är en indikator för ACTH-beroende Itenko-Cushing-syndromet.

• När det gäller ACTH är det nästan omöjligt att differentiera hypofys-ACTH från ektopisk hypersekretion, även om innehållet i ACTH är något högre med ektopisk utsöndring.

Artikeln presenterar en modern syn på problemet med subklinisk hypotyreoidism.

Ytterligare Artiklar Om Sköldkörteln

Kontroll av hormonnivåer är en uppgift som av en eller annan anledning ignorerar många människor och tror att det inte har något värde för kroppen.

Trots det faktum att klimakteriet är en fysiologisk process behöver många kvinnor medicinkorrigering för att lättare kunna överleva denna livstid. Förändringar i hormonnivåerna under klimakteriet, som bygger på att stoppa syntesen av östrogener, har en negativ inverkan på förmågan att arbeta, utseende, fysisk hälsa och psyko-emotionellt tillstånd hos kvinnor.

Manliga könshormoner, vilket är vad de menar när de pratar om androgener, är också närvarande hos kvinnor i alla åldrar.