Huvud / Tester

Kalcium, vitamin D och dess metaboliter vid behandling av osteoporos

För närvarande finns det en hel del läkemedel som kan minska den negativa effekten av glukokortikoider (GC) på skelettsystemet, samtidigt som mindre än 10 procent av patienterna som tar GK får adekvat medicinsk behandling för osteoporos. En läkare som förskriver en HA under lång tid bör bestämma behandlingsstrategin för osteoporos hos varje enskild patient. I detta konto bör vidta följande parametrar: initial benmineraltäthet (BMD), den dos av civillagen, som är nödvändig för behandling av samtidig sjukdom, en historia av ryggont och / eller frakturer i ryggraden, samt ålder och kön hos patienten.

Bland de läkemedel som används för förebyggande och behandling av osteoporos, isolerade läkemedel med låg, medelhög och hög effektivitet. Syftet med denna översyn var att bestämma rollen av kalcium, naturligt vitamin D och dess aktiva metaboliter vid förebyggande och behandling av osteoporos i samband med långvarig användning av HA (steroid osteoporos).

För en positiv kalciumbalans behöver du en viss mängd kalciumintag från maten. Kalcium är nödvändigt för utveckling av skelettet och benmassans topp hos ungdomar [1]. Det minskar den fysiologiska förlusten av benvävnad hos kvinnor i klimakteriet och förbättrar bentätheten i åldern [2].

Det finns en liten mängd arbete på effekten av kalcium på glukokortikoid-inducerad benförlust. Det verkar svårt att utvärdera effekten av en enkel fyllningskalciumbrist, eftersom patienter som tar CC skiljer sig väsentligt från varandra i mängden fick mat med kalcium och vitamin D, nivån av kalcium absorption i tarmen, beroende på ålder, på benmetabolism.

I en prospektiv, okontrollerad studie på 13 patienter med astma som fick 15 mg prednison per dag, efter två månader hos patienter som fick 1000 mg kalcium per dag hade en signifikant minskning i urinen hydroxiprolin utsöndring [3]. Kalcium kan eventuellt undertrycka benresorption, vilket ökar med måttlig sekundär hyperparathyroidism, vilket sker på grund av långvarig administrering av HA. Man skulle förvänta sig en långvarig positiv effekt av kalcium på BMD, men i denna studie mättes inte.

Det finns resultat från flera prospektiva studier där BMD uppmättes och kalciumberedningar administrerades i kontrollgruppen. I Savbrook c co. [4] till exempel hos 29 patienter som endast fick 1000 mg kalcium var förlusten av BMD i ländryggen 4,3 procent och i lårhalsen 2,9 procent efter ett års behandling. I två studier, utförda för ett år, osteoporos i samband med långvarig användning av glukokortikoider, etidronat administreras genom intermittent mönster, och kontrollgruppen fick placebo (fyra gånger per år under 14 dagar) eller kalcium (500 mg per dag under 76 dagar ). I den första studien visade det sig en liten ökning i BMD hos patienter behandlade med etidronat, och reduktion av bentäthet hos patienter behandlade med kalcium (på ett genomsnitt 3,2 procent i ländkotpelaren och 1,7 procent i lårbenshalsen) [ 5]. I den andra studien registrerade patienter som fick kalcium också en minskning av BMD med 2,8 och 2,6 procent i ländryggen och i lårbenets nacke [6].

Trots resultaten av studien, som bekräftade en minskning av benresorptionen vid kalciumintag [3], anser vi att det inte går att förhindra benförlust under behandling med HA om man tar 500-1000 mg kalcium per dag.

Kalcium i kombination med vitamin D

I en pilotstudie av Hahn et al. [7,8] med steroid osteoporos användes en kombination av kalcium med naturligt vitamin D eller dess 25 hydroxylerade metabolit. Under två decennier antogs att denna kombination är effektiv vid steroid osteoporos. I dessa studier var BMD, mätt av radien, signifikant högre hos individer som fick sådan medicinsk behandling än hos obehandlade patienter. Dosen av cholecalciferol var ganska hög och uppgick till 50 000 IE 3 gånger i veckan i den första studien [7]. I den andra studien fick patienterna 40100 μg 25-hydroxivitamin D [8]. I var och en av dessa arbeten fick patienterna också 500 mg kalcium per dag.

I ytterligare studier med olika doser av kalcium i kombination med vitamin D har den positiva effekten av denna kombination på osteoporos inte bekräftats [912]. Det var endast en liten ökning av BMD eller en liten skillnad i bentäthet mellan gruppen patienter som fick kalcium i kombination med vitamin D och kontrollgruppen. I olika studier med användning av 500 mg kalcium och 400 IE vitamin D som placebo var det inte heller några statistiskt signifikanta skillnader i BMD.

En treårig, dubbelblind, placebokontrollerad studie där 62 patienter som var på steroidbehandling i 1 månad när den började kan betraktas som den mest betydelsefulla bland sådana arbeten. Hälften av dem fick 50 000 IE vitamin D per vecka i kombination med 1000 mg kalcium per dag, den andra hälften tog placebo.

Författarna tror att administrering av kalcium i kombination med D-vitamin kan förhindra benförlust i början av behandlingen med HA och är ineffektivt vid behandling av redan utvecklad steroid osteoporos [16]. Det förmodas att den måttliga effekten av användningen av kalcium i kombination med vitamin D under det första behandlingsåret observeras hos patienter med brist på vitamin D. Medelst en meta-analys av de elva studier drog slutsatsen att kombinationen av kalcium D-vitamin är mer effektiv vid behandling av steroid osteoporos än administration av kalcium ensam eller i avsaknad av någon behandling alls [17]. Problemet är att denna meta-analys utfördes på 11 studier, varav sex patienter fick nativa vitamin D och i fem av dess aktiva metaboliter.

Således finns det för närvarande inga tydliga bevis för att naturligt vitamin D (även vid ganska höga doser på 50 000 IE per vecka eller 7143 IE per dag) i kombination med 5001 000 mg elementalkalcium kan förhindra benförlust vid behandlingens början med HA eller signifikant öka BMD hos personer med steroid osteoporos [18]. Vidare finns det inga uppenbara bevis för att den hepatiska metaboliten 25hydroxvitvitamin D har några fördelar jämfört med nativt vitamin D.

D-aktiva metaboliter

Calcidiol (25hydroxyvitamin D) hydroxyleras i njuren vid position 1 och omvandlas till 1,25 dihydroxivitamin D (kalcitriol), den mest aktiva metaboliten som kan betraktas som ett hormon. Alfacalcidol är ett proläkemedel, föregångaren till kalcitriol, det blir kalcitriol, som passerar genom levern. Det vill säga efter oral administrering kan alfacalcidol (till skillnad från kalcitriol) inte omedelbart kontakta receptorerna i tarmen, det verkar långsammare vilket minskar risken för hyperkalcemi. Med osteoporos är den genomsnittliga terapeutiska dosen av kalcitriol 0,5 μg per dag, alfacalcidol 1,0 μg per dag.

Genomförbarhet att använda D-metaboliter

Aktiva metaboliter av D-vitamin påverkar de två huvudsakliga länkarna i mekanismen för utvecklingen av steroid osteoporos. För det första ökar de kalciumabsorptionen i tarmarna. I en studie av 20 patienter med reumatoid artrit som fick 515 mg prednisolon per dag uppmättes kalciumabsorption i tarmen före och efter behandling med alfacalcidol eller kalcitriol [19]. Båda aktiva metaboliterna orsakade en signifikant ökning av absorptionen av kalcium i tarmarna och utsöndringen av detta element i urinen. Ökad kalciumabsorption i tarmen ledde till en minskning av sekundär hyperparathyroidism och normalisering av benresorption [20]. För det andra har aktiva 1a-hydroxylerade metaboliter av vitamin D en direkt stimulerande effekt på osteoblaster [21]. Specifika högkänsliga receptorer för 1,25 hydroxivitamin D detekterades på humana osteoblastliknande celler. I enlighet med den antagna anabola effekten av aktiva Dmetabolites har prednison och kalcitriol motsatt effekt på serum-osteokalcinnivåerna.

Således är möjligheten att använda metaboliter av vitamin D följande:

1. De aktiva metaboliterna av D-vitamin har en antiresorptiv effekt, vilket reducerar benmetabolism och benförlust hos patienter som får GK.

2. Aktiva metaboliter av vitamin D stimulerar osteoblaster, vilket i viss utsträckning kan minska HA: s kataboliska effekt på bensystemet.

3. Alfakalcidol och kalcitriol har också antiinflammatoriska och immunmodulerande egenskaper, vilket gör dem relevanta vid behandling av patienter som får HA.

Erfarenhet av kalcitriol i klinisk praxis

Den första dubbelblinda randomiserade studien av effekten av kalcitriol hos 23 patienter med reumatism genomfördes 1984. Dessa patienter fick 0,4 μg kalcitriol i kombination med 500 mg kalcium per dag, kontrollgruppen fick endast kalcium. Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader i BMD mellan grupperna av diafysen eller radial benmetafys under 18 månader efter uppföljningen [24]. Kanske berodde detta på att BMD mättes i det kortikala skiktet i radien och patienterna fick en ganska låg dos kalcitriol.

En ytterligare storskalig studie av effektiviteten av kalcitriol vid steroid-osteoporos genomfördes av Sambrook et al. [4] hos 92 patienter med reumatoid artrit. Den genomsnittliga dagliga dosen av kalcitriol i denna studie var 0,6 μg, läkemedlet administrerades i kombination med 1000 mg kalcium. Efter 1 års behandling mättes ryggmärgs BMD hos patienter. Hos individer som tog kalcitriol i kombination med kalcium förbättrades tillståndet av benvävnad signifikant jämfört med kontrollgruppen som endast fick kalcium. Vid användning av kalcitriol i kombination med kalcitonin var det inga signifikanta förändringar jämfört med användning av kalcitriol ensam.

I en öppen okontrollerad tvåårig studie av 90 patienter med levertransplantation som fick medicinsk behandling HA och andra immunsuppressiv terapi, syftet med 0,5 mikrogram av kalcitriol i kombination med 500 mg kalcium ledde till en måttlig ökning av BMD i ländkotpelaren och lårbenshalsen [25]. En minskning av benförlust vid administrering av 0,50 0,75 μg kalcitriol detekterades även hos 58 patienter efter hjärt- eller lungtransplantation [26].

Erfarenhet av användning av alfakalcidol i klinisk praxis

I de flesta länder används kalcitriol för att förebygga och behandla renal osteodystrofi, medan alfacalcidol används vid behandling av osteoporos. Alfacalcidol har använts i de flesta studier om behandling av steroid osteoporos sedan 1980 [2732] hos patienter med bronchial astma, systemisk lupus erythematosus, efter njure eller hjärttransplantation. Han hade en positiv effekt på IPC. Icke desto mindre gav dessa studier ingen klar skillnad i användningen av alfacalcidol: när det föreskrevs för förebyggande av benförlust vid början av administreringen av HA och när den redan användes för behandling av steroid-osteoporos. I en prospektiv studie av 41 patienter med olika sjukdomar som förknippas (reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus, bronkialastma), som var tilldelade en dos alfakalcidol 0,251,0 g i kombination med kalcium, ett år från början av behandlingen avslöjade att förlust av benmineraldensitet i ländrygg ryggraden var 4,4 procent hos patienter som tog kalcium och endast 0,5 procent i gruppen som tog alfacalcidol.

Resultaten av en stor prospektiv, placebokontrollerad studie har nyligen publicerats, vars syfte var att utvärdera effektiviteten av alfacalcidol för att förebygga benförlust vid höga doser HA [34]. Studien omfattade 145 patienter som fick HA i en startdos på mer än 30 mg per dag inte mer än 15 dagar före studiens start. 24 månader före starten av steroidbehandling var dessa patienter uppdelade i grupper, varav en skulle få alfakalcidol i en dos av 1 mg och den andra placebo i 12 månader. Patienter i båda grupperna fick 405 mg elementärt kalcium per dag. Medelåldern för patienter var 57 år, förhållandet mellan män: kvinnor var 39:61 procent. Den genomsnittliga dosen prednison var 46,6 respektive 43,6 mg / dag i respektive grupp. Av de 107 patienter som ingår i studien hade endast en sjuttio (38 som tog alfacalcidol och 33 som fick placebo) initialt lumbar BMD-studier efter 3, 6 och 12 månader. Efter 6 månader minskade BMD med 2,1 procent i gruppen som tog alfakalcidol och med 4 procent i gruppen som tog placebo.

Trots den höga startdosen av prednisolon förhindrar att 1 μg alfacalcidol i kombination med kalcium i 1 år förlorar benförlust. Författarna drog slutsatsen att alfacalcidol är ett effektivt och säkert medel för att förhindra benförlust i ländryggen som orsakas av att ta glukokortikoider. Med långvarig användning av alfacalcidol finns inga allvarliga biverkningar, till exempel hyperkalciuri.

Jämförelse av naturligt D-vitamin och den aktiva metaboliten av vitamin D

Tidigare diskussioner hölls ofta om vad som ska användas till patienter med normal njurfunktion: dyra aktiva metaboliter av vitamin D eller billiga naturliga D-vitamin. Naturligt vitamin D är indikerat för personer med brist på detta vitamin. Särskilt effektiv är dess användning i befolkningen av gamla människor. Kompensation för vitamin D-brist är inte en medicinsk behandling, utan en kostråd. När det tas oralt med naturligt D-vitamin, överskrider aldrig kalcitriolnivån den övre gränsen för normal, eftersom omvandlingen av 25-vitamin D i njurarna till det aktiva hormonet 1,25 (OH)2D-vitamin regleras av en negativ återkopplingsmekanism. Detta innebär att om en patient inte har någon D-vitaminbrist, kan effekten vid behandling endast uppnås med användning av aktiva metaboliter av D-vitamin.

Francis et al. [36] studerade effekten av 0,5 μg alfacalcidol och 500-1000 IE av vitamin D2 på kalciumabsorption i tarmen och på remodeling av ben hos 49 postmenopausala kvinnor som lider av osteoporos (medelåldern 69 år). Efter 3 månaders behandling med alfacalcidol observerades en ökning av fraktionerad absorption av 45 Ca (s

D-vitamin beredningar för osteoporos

D-vitamin beredningar har en mångfacetterad effekt. D-vitaminpreparat är inblandade i reglering av kalcium- och fosformetabolism, liksom i processen med benbildning.

Vad är verkningsmekanismen för dessa preparat av vitamin D? Först och främst påverkar de absorptionen av kalcium i tarmarna, vilket ökar koncentrationen i blodet. Vitamin D-tillskott stimulerar också arbetet med osteoblaster (benbyggande celler), vilket förbättrar benmineralisering.

Efter intag metaboliseras vitamin D, dvs det omvandlas till andra ämnen. Dessa metaboliter är aktiva, dvs de har förmågan att utöva en specifik effekt. De aktiva metaboliterna av vitamin D-preparat innefattar kalcitriol och alfacalcidol. Dessa ämnen kan oberoende agera i form av beredningar av D-vitamin.

Höga nivåer av kalcitriol, aktiverar alfakalcidol aktiviteten, och det, i sin tur, är en viktig deltagare i läkningsprocessen av mikrosprickor som bildar mikromozoley, därigenom öka densiteten och styrkan i ben.

D-vitaminpreparat används för både terapeutiska och profylaktiska ändamål.

För närvarande finns det tre grupper av droger:

  1. naturliga vitaminer - vitamin D2 (ergocalciferol) och vitamin D3 (cholecalciferol)
  2. Vitamin D-analoger - tahistin, det används huvudsakligen med ett lågt innehåll av kalcium i blodet
  3. aktiva metaboliter av vitamin D - kalcitriol och alfacalcidol

Granskning av de viktigaste förberedelserna av vitamin D

ergokalciferol

Ergocalciferol är en av de första preparaten av vitamin D som användes för att behandla osteoporos. Dessutom används den aktivt för behandling av rickets hos barn och osteomalaki.

Under de första 5-10 åren efter klimakteriet är det opraktiskt att förskriva vitamin D-preparat, eftersom utvecklingen av osteoporos i denna kategori uppstår till följd av minskning och brist på östrogen.

Som ett resultat, har undersökningar visat att tillsättningen av små doser av vitamin D2 kvinnor i denna grupp (400 IU av D2 och 2 g kalcium) i 4 månader, en minskning med benförstöring, och vid tillsättningen av höga doser (50000 IE) i ett år inte bara reducerade förstörelsen, men också reducerar hastigheten på benbildning.

Ett sådant läkemedel är därför välskrivet för senil (senil) osteoporos. Det har visat sig att dess användning hos personer äldre än 75 minskade frekvensen av frakturer.

Vitamin D2 tillsammans med kalciumberedningar, som jag nämnde i min tidigare artikel, används oftare för förebyggande av osteoporos.

Amerikanska National Foundation for Study of Osteoporosis har utvecklat rekommendationer om användning av vitamin D-preparat som accepteras i vårt land.

  • För utnämning av beredningar av vitamin D och kalcium behöver inte bestämning av benmineraldensitet (BMD).
  • Som ett medel för förebyggande är de kostnadseffektiva hos kvinnor med normal BMD.
  • Utnämning av deras särskilt effektiva hos äldre och senil ålder, som har en förutsättning för en brist på D-vitamin.
  • Vid droger av D-vitamin och kalcium reduceras risken för frakturer med minst 10%.
  • Oavsett intaget av andra antiosteoporotiska läkemedel bör kalcium och vitamin D inte vara i underskott i maten.

Kontraindikationer för utnämningen av vitamin D2 är:

  1. hyperkalcemi (förhöjt blodkalcium)
  2. aktiva former av pulmonell tuberkulos
  3. sjukdomar i matsmältningssystemet (magsår och duodenalsår)
  4. akuta och kroniska sjukdomar i lever och njurar

Kontraindikationer för utnämning av vitamin D3 är:

  1. njursvikt
  2. multipelt myelom
  3. benmetastaser
  4. sarkoidos
  5. överdos av vitamin D3
  6. osteoporos, som orsakas av immobilisering (gipsgjutning)
  7. njurstenar
  8. ökad utsöndring av kalcium i urinen

D-aktiva metaboliter

Vissa forskare tror att effektiviteten hos inhemska preparat av D-vitamin är för låg och föredrar därför de aktiva metaboliterna av D-vitamin.

Men dessa läkemedel har en så kallad dosberoende effekt. Ju större dosen av läkemedlet är, desto mer uttalade ökningen i benmassa (upp till 11%). Men detta är fortfarande mindre uttalat än det för de naturliga beredningarna av D-vitamin.

Efter avbrytande av aktiva metaboliter uppträder en snabb minskning av BMD i ryggkotorna. Vissa forskare tror att dessa läkemedel har en analgetisk effekt.

Frekvensen av frakturer när man tar alfakalcidol och kalcitriol reduceras, men endast ryggradsfrakturer, påverkar dessa droger inte frekvensen av frakturer i lårbenet, till skillnad från droger D3 och D2. Men om vi jämför alfacalcidol och calcitriol med varandra, är kalcitriol sämre än alfacalcidol för förebyggande av frakturer.

Indikationer för behandling av aktiva metaboliter av D-vitamin:

  1. osteodystrofi av renal genes
  2. osteoporos med minskad kalciumabsorption i tarmen
  3. senil osteoporos
  4. hypoinsolering (brist på solljus)
  5. osteoporos med diabetes
  6. kirurgisk behandling av hyperparathyroidism
  7. rakitis

Kontraindikationer för användningen av dessa läkemedel:

  1. högt blodkalcium
  2. höga magnesiumnivåer i blodet
  3. förhöjda nivåer av fosfor i blodet (förutom tillståndet orsakat av hyperparathyroidism)
  4. överdos av vitamin D

Den initiala dagliga dosen av kalcitriol är 0,25 μg, den kan ökas till 0,5-1,0 μg per dag efter stabiliseringen av joniserat kalcium i blodet. Läkemedlet är ordinerat 2 gånger om dagen.

Alfacalcidol administreras 1 gång per dag, men om den dagliga dosen överskrider 0,5 μg, delas den in i 2 doser. Den initiala dosen liknar den för kalcitriol.

Behandlingen med aktiva metaboliter kräver konstant övervakning av urinkalcium, blodfosfor och kalcium.

Med en ökning av blodkalcium över 0,75 mmol / l, är det nödvändigt att avbryta kursen i 1-1,5 veckor, och sedan börja en ny kurs med reducerad dos.

Vid stabilisering av indikatorer bör kontrollen med kalcium, fosfor och magnesium utföras minst 1 gång om 3 månader, blodkreatinin - 1 gång om 2-3 månader, ALT, AST, alkaliskt fosfatas - 1 gång på ett halvt år.

I nästa artikel kommer jag att fortsätta att prata om droger för behandling av osteoporos och mer specifikt om en sådan grupp som bisfosfonater.

Med värme och omsorg, endokrinolog Dilyara Lebedeva

Aktiva metaboliter av D-vitamin vid behandling av olika former av osteoporos

Sammanfattning. Enligt WHO-definitionen är osteoporos en systemisk metabolisk sjukdom i skelettet som kännetecknas av en minskning av benmassan och nedsatt mikroarkitektur av benvävnad, vilket i sin tur leder till en ökning av benbrotthet och en tendens till frakturer. Osteoporos är sålunda en strukturell sjukdom i vilken, mot bakgrund av brist på benbildning bildas dess ökade förstörelse.

Benvävnad är ett metaboliskt aktivt, ständigt uppdaterat system. Under en persons liv uppstår ombyggnadscykler ständigt i den, som tillhandahålls av två huvudprocesser: förstörelse av gammalt ben (benresorption), åtföljd av förstörelse och avlägsnande av både mineralämne och organisk matris och efterföljande bildning av ett nytt ben som består i syntesen av en ny benmatris och dess mineralisering.

Obalansen mellan processerna för benreformering (dominans av benresorption över benbildning) är den centrala länken i patogenesen av osteoporos. Det menas att denna obalans återspeglar en kränkning av de grundläggande mekanismerna för systemisk hormonell och lokal (cytokin) reglering av bencellens aktivitet hos genetiskt utsatta personer. Vid tillstånd av progressiv östrogenbrist före och i postmenopausala perioden hos kvinnor, somato- och andropaus hos män, nedsatt kalciummetabolism som svar på vitamin D-brist och sekundär hyperparathyroidism hos äldre och äldre patienter, minskas osteoprotegerinproduktionen processen för benresorption aktiverad, och bildandet av ett nytt ben är signifikant inhiberat och fördröjt.

Enligt data från Världshälsoorganisationen upptar osteoporos den 4: e platsen när det gäller förekomsten bland icke-infektiösa patologier efter sjukdomar i hjärt-kärlsystemet, cancer och diabetes. Osteoporos orsakar frakturer. Således uppträder en osteoporotisk fraktur hos var tredje kvinna och var 8: e man över 50 år [1]. Osteoporos i postmenopausala perioden noteras hos ≈30% av kvinnorna och osteopeni - i nästan hälften. För en kvinna i åldern 50 år är risken för brott i ryggradsdelen 15,5%, femoral hals - 17,5%, carpalben - 16,0% [2]. På äldre orsakar osteoporos nästan alla höftfrakturer, och denna lokalisering av frakturer har de mest dramatiska konsekvenserna, eftersom var 5: e patienten dör inom de närmaste 6 månaderna och var tredje patient behöver långvarig vård [3].

Med tanke på denna icke uppmuntrande statistik är det mycket viktigt att organisera lämpliga förebyggande åtgärder. I detta sammanhang är en viktig determinant i förebyggandet av osteoporos toppen inertiemassa, som uppnås vid 20-30 årsåldern. Således utsätter en ökning av benmassan med 10% uppkomsten av osteoporos med i genomsnitt 13 år. Samtidigt är det nödvändigt att upprätthålla en aktiv livsstil, säkerställa en balanserad kost och ta hand om hormonsystemet.

Diagnos av osteoporos baseras på bestämning av benmineraldensitet (BMD) med T-kriterium i enheter av SD. Eftersom variablerna för denna indikator varierar från +1,0 till -1,0, bestäms osteopeni och preklinisk osteoporos, om värdena för BMD ligger inom intervallet -1,0... -2,5 och själva osteoporosen vid T Criterion ®, utvecklat av WHO. Principen för FRAX ® -metoden är baserad på skapandet av en individuell modell för varje person, baserat på tillgängliga riskfaktorer och data på BMD i femoralhalsen. Metoden ger en kvantitativ bedömning av den totala risken baserat på en matematisk analys av befintliga riskfaktorer för osteoporos. Introduktionen av FRAX ® -tekniken möjliggör, utan bendensitometri, att detektera ett större antal patienter som behöver behandling och förebyggande åtgärder. För att bekräfta detta antagande, var denna studie planerad för arbetande människor.

Det bör noteras att riskgruppen för frakturer inkluderar patienter vars BMD är -1,5 SD, risken för frakturer är fortsatt låg, men de behöver lämpligt förebyggande av osteoporos.

I praktiken utvecklar ⅓ kvinnor osteoporos i postmenopausala perioden, och endast en tredjedel av dem diagnostiseras. Endast ⅓ patienter med diagnostiserad osteoporos föreskriver adekvat terapi, som endast följer av dem [4-7].

Huvudmålet vid behandling av osteoporos är att förhindra bildandet av frakturer, vilket säkerställs genom att förbättra kvaliteten på benvävnad, öka BMD och förebygga fall. I detta sammanhang är ett viktigt mål för tidig diagnos och behandling av osteoporos förebyggandet av den första osteoporotiska frakturen och därmed förebyggandet av den osteoporotiska kaskaden. Den osteoporotiska kaskaden förutsätter vid första skedet en fraktur i underarmen, vilket ökar sannolikheten för en ryggradssvikt med 2 gånger, vilket i sin tur ökar sannolikheten för en höftfraktur med 5 gånger. Den senare ökar sannolikheten för dödsfall med 2 gånger.

Vid behandling av patienter med postmenopausal osteoporos är det viktigt att genomföra grundläggande terapi - receptet av vitamin D och kalciumberedningar. Detta behov dikteras av det faktum att cirka 2 av 3 kvinnor med osteoporos, enligt forskningsdata, inte får tillräckligt med vitamin D [8].

En funktionell indikator på vitamin D-nivå är koncentrationen av 25 (OH) D - den huvudsakliga cirkulerande metaboliten av vitamin D i blodserumet. D-vitaminbrist bestäms vid en koncentration av 25 (OH) D> 30 ng / ml och bristen är 2 gånger högre än vid användning av vitamin D i kombination med kalcium med liknande egenskaper hos säkerhetsprofilen [18]. Dessutom är alfacalcidol i en dos av 1 μg / dag dubbelt så effektiv för att förebygga frakturer jämfört med D-vitamin [19].

Dessutom kan användningen av alfacalcidol hos äldre med lågt kreatininclearance statistiskt signifikant minska risken för fall med 71% jämfört med placebo [20].

Effekter av alfacalcidol vid regenerering av benvävnad

Olika former av D-brist åtföljs alltid av bildandet av en ömtålig regenerering, vilket väsentligt ökar risken för icke-splitsning. Utnämningen av alfacalcidol i en dos av 1,0 μg / dag bidrar till bildandet av en fullständig regenerering [21]. Samtidigt minskar användningen av alfacalcidol i den postoperativa perioden hos patienter med frakturer i lårhalsen i en dos av 0,5-1,0 mcg / dag tiden för sjukhusvistelse och förbättrar resultaten av behandlingen [22, 23]. Alfacalcidol i en dos av 1 μg / dag vid osteosyntes av frakturer accelererar bildandet av benregenererat, minskar behandlingstiden. Tjockleken och BMD hos det nybildade kortikala skiktet ökar signifikant [21, 24].

Ett lovande användningsområde för alfacalcidol är dess användning efter hip-joint endoprosthesi-ersättningsoperation för att förhindra utveckling av instabilitet i endoprostestammen och påskynda rehabilitering. I detta fall har alfacalcidol en effekt både på benvävnad - vilket minskar manifestationerna av osteoporos och osteopeni, och på muskelhöjande muskelstyrka och förebyggande av fall. Aseptisk inflammation i kontaktområdet hos endoprostesstammen med benet är en av de viktiga orsakerna till endoprostestabilitet. Permanent användning av Alpha D3-Teva (alfacalcidol) i en dos av 0,5-1,0 och 0,75-1,25 μg / dag efter operationen i 8-12 månader hos patienter med måttlig och hög risk för endoprostestabilitet, tillåter i 83% av fallen att undvika utveckling instabilitet och påskyndar rehabilitering av patienter [25].

Användningen av alfacalcidol vid renal osteodystrofi

Renal osteodystrofi är en mängd olika skelettförändringar som utvecklas på grund av fosfor-kalciummetabolismstörningar hos patienter med kroniskt njursvikt. Denna sjukdom uppträder hos 75-100% av patienterna med nedsatt kreatininclearance (<60 мл/мин) [26], у 75% — с хронической болезнью почек и сниженным клиренсом креатинина (<60 мл/мин) [27]. Кроме того, течение ренальной остеодистрофии ухудшает вторичный гиперпаратиреоз, что проявляется при падении клиренса креа­тинина <40 мл/мин [28].

Systemisk försämring av benmineral metabolism på grund av kronisk njursjukdom manifesterar abnormaliteter i kalcium-, fosfor-, vitamin D- eller parathyroidhormonmetabolism, benvävnadsmetabolism, mineralisering, volym, linjär tillväxt eller dess styrka, kärl- eller vävnadsförkalkning [29].

Terapeutiska effekter av Alpha D3-Teva på grund av renal osteopati består i att öka den aktiva absorptionen av kalcium i tarmen, minska parathyroidhormon i blodet, minska svårighetsgraden av ben- och muskelsmärta och normalisera benreformering genom att öka benmineralisering.

När man tar de aktiva metaboliterna av vitamin D (alfakalcidol och kalcitriol), finns en motsvarande ökning av plasmakalciumhalterna, medan användningen av alfacalcidol åtföljs av en mer intensiv minskning av nivået av parathyroidhormon och effektiv benbildning [30, 31].

Alfacalcidol och bisfosfonater vid behandling av osteoporos

Idag finns resultaten från experimentella och kliniska studier tillgängliga, vilket indikerar en positiv effekt av kombinationen av alfacalcidol med bisfosfonater. Huvudmålet för bisfosfonaternas verkan är inhiberingen av benresorption genom att minska osteoklasternas aktivitet. Enligt olika författare noteras resistens mot bisfosfonater hos 11-53% av patienterna. Resistens mot bisfosfonater kan övervinnas genom kombinationsbehandling med alfacalcidol. Som ett resultat av behandling av patienter med postmenopausal osteoporos befanns alendronat (i en dos av 70 mg / vecka) i kombination med alfacalcidol (1 μg / dag) ha en uttalad effekt jämfört med monoterapi vid sådana indikatorer som en ökning av mineraltätheten hos ryggkropparna och livmoderhalsen. lårbenet, minskande smärta i ryggraden och risken för frakturer [32].

Så alfa d3-Teva (alfacalcidol) är ett multikomponentläkemedel som syftar till att minska risken för frakturer och förhindra fall i olika typer av osteoporos.

D-vitamin beredningar: typer, namn och indikationer för användning

D-vitaminpreparat används för att förebygga och behandla tillstånd som orsakas av bristen. De finns i form av kapslar eller lösningar för oral administrering och kan innehålla både aktiva och inaktiva metaboliter. Valet av medicinering utförs med hänsyn till målen för dess användning, förekomsten av associerade sjukdomar. Vitamin D är en del av många komplexa tillägg för barn och vuxna, liksom vissa verktyg för behandling av osteoporos.

D-vitamin är en fettlöslig substans. Dess föregångare går in i människokroppen med mat och produceras i huden under verkan av ultraviolett strålning i solen. För genomförandet av biologiska effekter krävs en gradvis omvandling av inaktiva former till aktiva. Först bildas kalcidiol i levern och sedan i njurarna - kalcitriol (D-hormon), som kan utöva en fysiologisk effekt.

Maten innehåller vitamin A i form av ergocalciferol (D2) och cholecalciferol (D3), en stor del finns i mejeriprodukter - smör, ost, mjölk, gräddfil, äggulor, nötköttlever och svamp. De är rika på olika typer av fisk - sill, havskatt, lax, sardiner, tonfisk. För att förebygga D-brist är fiskolja användbar. Endast kolkalciferol bildas i huden.

Vitaminens huvudroll är att bibehålla fosfor-kalciumbalansen. Calcitriol främjar absorptionen av kalcium i tarmarna och förhindrar spårelementet att läcka ut ur benvävnaden. Det påverkar också andra processer i kroppen:

  • har en immunmodulerande effekt;
  • deltar i hårförnyelse
  • reducerar överdriven celldelning i hudproliferativa sjukdomar - psoriasis och andra;
  • förhindrar förekomsten av maligna neoplasmer;
  • saktar progressionen av ateroskleros och sänker blodtrycket;
  • skyddar mot neurodegenerativa sjukdomar - Alzheimers sjukdom, demens
  • bidrar till den normala graviditeten och barnutvecklingen.

Det finns ett visst dagligt behov av vitamin beroende på personens ålder. Det ökar hos kvinnor under graviditet och hos äldre. Förbrukningshastigheter för D2 och D3 för barn och vuxna:

Konsekvenser av vitamin D-brist

De viktigaste indikationerna för utnämning av medel som innehåller vitamin D:

  • förebyggande av hypovitaminos;
  • behandling av tillstånd som är förknippade med kalcitriolbrist - rickets, osteomalacia;
  • förebyggande och behandling av osteoporos.

Brist på vitamin är typiskt för de flesta moderna människor. Otillräcklig grundämnets bildning beror på lågt intag av D2 och D3 med mat, kränkning av absorptionen i tarmarna, övervikt, medicinering - glukokortikoider, antiepileptiska, antifungala, antiretrovirala läkemedel, kolestyramin. Användningen av garvningsmedel minskar också produktionen av cholecalciferol.

Vitaminbrist manifesteras av en obalans av fosfor och kalcium. En tillräcklig nivå av mikroelement i blodet bibehålls på grund av deras utlakning från benvävnaden. Denna process sker under verkan av parathyroidhormon, vars koncentration ökar. Sekundär hyperparathyroidism utvecklas. Benen blir mindre hållbara, hos vuxna finns tecken på osteomalaki, och hos barn symptomerna på rickets. Hos äldre personer ökar otillräckligt vitaminintag risken för osteoporos och associerade patologiska frakturer.

Bland de medicinska drogerna finns produkter som innehåller både inaktiva former - D2 och D3, och aktiva metaboliter - kalcitriol och alfacalcidol. Medan någon av dem tas krävs tillräckligt med kalciumintag med mat eller som en del av speciella tillskott. Vitamin D är ofta en del av multivitamin- och mineralkomplex för barn, vuxna och gravida kvinnor.

Native droger, ergocalciferol och cholecalciferol rekommenderas för förebyggande av hypovitaminos. De är svåra att överdosera och de kan ackumuleras i fettvävnad, där de tjänar som en reserv för bildande av kalcitriol. För behandling av tillstånd som är förknippade med en brist på vitamin, visar användningen av medel, som inkluderar D3.

Läkemedel släpps i form av droppar. Deras dosering beräknas i internationella enheter (IE) och justeras individuellt. Det beror på syftet med intaget, det dagliga kravet, nivån av vitamin i blodet. Den genomsnittliga profylaktiska dosen för barn är 1-2 droppar per dag, för vuxna - 1-4 droppar dagligen eller 15-30 droppar en gång i veckan.

Fyllning av substansunderskottet utförs under kontroll av laboratorieparametrar. Rådgivning och övervakning av en läkare är nödvändig. Initialt används mättande doser (upp till 400 000 IE) och överförs sedan till underhåll. Hos personer med fetma, nedsatt absorption i tarmarna kan upp till 8000 IE per dag användas. Den dagliga dosen för gravida kvinnor är 800-1000 IE.

Kalcium, vitamin D och dess metaboliter vid behandling av osteoporos i samband med långvarig användning av glukokortikoider

JD ring
Medicinsk klinik vid universitetet Köln, Tyskland

För närvarande finns det en hel del läkemedel som kan minska den negativa effekten av glukokortikoider (GC) på skelettsystemet, samtidigt som mindre än 10% av patienterna som tar GK får adekvat behandling för osteoporos. En läkare som förskriver en HA under lång tid bör bestämma behandlingsstrategin för osteoporos hos varje enskild patient. I detta konto bör vidta följande parametrar: initial benmineraltäthet (BMD), den dos av civillagen, som är nödvändig för behandling av samtidig sjukdom, en historia av ryggont och / eller frakturer i ryggraden, samt ålder och kön hos patienten.

Bland de läkemedel som används för förebyggande och behandling av osteoporos, isolerade läkemedel med låg, medelhög och hög effektivitet. Syftet med denna översyn var att bestämma rollen av kalcium, naturligt vitamin D och dess aktiva metaboliter vid förebyggande och behandling av osteoporos i samband med långvarig användning av HA (steroid osteoporos).

För en positiv kalciumbalans behöver du en viss mängd kalciumintag från maten. Kalcium är nödvändigt för utveckling av skelettet och benmassans topp hos ungdomar [1]. Det minskar den fysiologiska förlusten av benvävnad hos kvinnor i klimakteriet och förbättrar bentätheten i åldern [2].

Det finns en liten mängd arbete på effekten av kalcium på glukokortikoid-inducerad benförlust. Det verkar svårt att utvärdera effekten av en enkel fyllningskalciumbrist, eftersom patienter som tar CC skiljer sig väsentligt från varandra i mängden fick mat med kalcium och vitamin D, nivån av kalcium absorption i tarmen, beroende på ålder, på benmetabolism.

I en prospektiv, okontrollerad studie på 13 patienter med astma som fick 15 mg prednison per dag, efter två månader hos patienter som fick 1000 mg kalcium per dag hade en signifikant minskning i urinen hydroxiprolin utsöndring [3]. Kalcium kan eventuellt undertrycka benresorption, vilket ökar med måttlig sekundär hyperparathyroidism, vilket sker på grund av långvarig administrering av HA. Man skulle förvänta sig en långvarig positiv effekt av kalcium på BMD, men i denna studie mättes inte.

Det finns resultat från flera prospektiva studier där BMD uppmättes och kalciumberedningar administrerades i kontrollgruppen.

Trots resultaten av studien, som bekräftade en minskning av benresorptionen vid kalciumintag [3], anser vi att det inte är möjligt att ta 5001000 mg kalcium per dag för att förhindra benförlust under behandling med HA.

Kalcium i kombination med vitamin D

I en pilotstudie av Hahn et al. [7,8] med steroid osteoporos användes en kombination av kalcium med naturligt vitamin D eller dess 25 hydroxylerade metabolit. Under två decennier antogs att denna kombination är effektiv vid steroid osteoporos. I dessa studier var BMD, mätt av radien, signifikant högre hos individer som fick sådan behandling än hos obehandlade patienter. Dosen av cholecalciferol var ganska hög och uppgick till 50 000 IE 3 gånger i veckan i den första studien [7]. I den andra studien fick patienterna 40100 μg 25-hydroxivitamin D [8]. I var och en av dessa arbeten fick patienterna också 500 mg kalcium per dag.

I ytterligare studier med olika doser av kalcium i kombination med vitamin D har den positiva effekten av denna kombination på osteoporos inte bekräftats [912]. Det var endast en liten ökning av BMD eller en liten skillnad i bentäthet mellan gruppen patienter som fick kalcium i kombination med vitamin D och kontrollgruppen. I olika studier med användning av 500 mg kalcium och 400 IE vitamin D som placebo var det inte heller några statistiskt signifikanta skillnader i BMD.

En treårig, dubbelblind, placebokontrollerad studie där 62 patienter som var på steroidbehandling i 1 månad när den började kan betraktas som den mest betydelsefulla bland sådana arbeten.

Författarna tror att administrering av kalcium i kombination med D-vitamin kan förhindra benförlust i början av behandlingen med HA och är ineffektivt vid behandling av redan utvecklad steroid osteoporos [16]. Det förmodas att den måttliga effekten av användningen av kalcium i kombination med vitamin D under det första behandlingsåret observeras hos patienter med brist på vitamin D. Medelst en meta-analys av de elva studier drog slutsatsen att kombinationen av kalcium D-vitamin är mer effektiv vid behandling av steroid osteoporos än administration av kalcium ensam eller i avsaknad av någon behandling alls [17]. Problemet är att denna meta-analys utfördes på 11 studier, varav sex patienter fick nativa vitamin D och i fem av dess aktiva metaboliter.

Således finns det för närvarande inga tydliga bevis för att naturligt vitamin D (även vid ganska höga doser på 50 000 IE per vecka eller 7143 IE per dag) i kombination med 5001 000 mg elementalkalcium kan förhindra benförlust vid behandlingens början med HA eller signifikant öka BMD hos personer med steroid osteoporos [18]. Vidare finns det inga uppenbara bevis för att den hepatiska metaboliten 25hydroxvitvitamin D har några fördelar jämfört med nativt vitamin D.

D-aktiva metaboliter

Calcidiol (25hydroxyvitamin D) hydroxyleras i njuren vid position 1 och omvandlas till 1,25 dihydroxivitamin D (kalcitriol), den mest aktiva metaboliten som kan betraktas som ett hormon. Alfacalcidol är ett proläkemedel, föregångaren till kalcitriol, det blir kalcitriol, som passerar genom levern. Det vill säga efter oral administrering kan alfacalcidol (till skillnad från kalcitriol) inte omedelbart kontakta receptorerna i tarmen, det verkar långsammare vilket minskar risken för hyperkalcemi. Med osteoporos är den genomsnittliga terapeutiska dosen av kalcitriol 0,5 μg per dag, alfacalcidol 1,0 μg per dag.

Genomförbarhet att använda D-metaboliter

Aktiva metaboliter av D-vitamin påverkar de två huvudsakliga länkarna i mekanismen för utvecklingen av steroid osteoporos. För det första ökar de kalciumabsorptionen i tarmarna. I en studie av 20 patienter med reumatoid artrit som fick 515 mg prednisolon per dag uppmättes kalciumabsorption i tarmen före och efter behandling med alfacalcidol eller kalcitriol [19].

Således är möjligheten att använda metaboliter av vitamin D följande:

1. De aktiva metaboliterna av D-vitamin har en antiresorptiv effekt, vilket reducerar benmetabolism och benförlust hos patienter som får GK.

2. Aktiva metaboliter av vitamin D stimulerar osteoblaster, vilket i viss utsträckning kan minska HA: s kataboliska effekt på bensystemet.

3. Alfakalcidol och kalcitriol har också antiinflammatoriska och immunmodulerande egenskaper, vilket gör dem relevanta vid behandling av patienter som får HA.

Erfarenhet av kalcitriol i klinisk praxis

Den första dubbelblinda randomiserade studien av effekten av kalcitriol hos 23 patienter med reumatism genomfördes 1984. Dessa patienter fick 0,4 μg kalcitriol i kombination med 500 mg kalcium per dag, kontrollgruppen fick endast kalcium. Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader i BMD mellan grupperna av diafysen eller radial benmetafys under 18 månader efter uppföljningen [24]. Kanske berodde detta på att BMD mättes i det kortikala skiktet i radien och patienterna fick en ganska låg dos kalcitriol.

En ytterligare storskalig studie av effektiviteten av kalcitriol vid steroid-osteoporos genomfördes av Sambrook et al. [4] hos 92 patienter med reumatoid artrit. Den genomsnittliga dagliga dosen av kalcitriol i denna studie var 0,6 μg, läkemedlet administrerades i kombination med 1000 mg kalcium. Efter 1 års behandling mättes ryggmärgs BMD hos patienter. Hos individer som tog kalcitriol i kombination med kalcium förbättrades tillståndet av benvävnad signifikant jämfört med kontrollgruppen som endast fick kalcium. Vid användning av kalcitriol i kombination med kalcitonin var det inga signifikanta förändringar jämfört med användning av kalcitriol ensam.

I en öppen, okontrollerad tvåårig studie av 90 patienter med en transplanterad lever som fick behandling med HA och annan immunosuppressiv behandling, gav administrationen av 0,5 μg kalcitriol i kombination med 500 mg kalcium en måttlig ökning av ländryggen och lårbenets nacke [25].

Erfarenhet av användning av alfakalcidol i klinisk praxis

I de flesta länder används kalcitriol för att förebygga och behandla renal osteodystrofi, medan alfacalcidol används vid behandling av osteoporos. Alfacalcidol har använts i de flesta studier om behandling av steroid osteoporos sedan 1980 [2732] hos patienter med bronchial astma, systemisk lupus erythematosus, efter njure eller hjärttransplantation. Han hade en positiv effekt på IPC. Dessa studier gav emellertid inte en tydlig skillnad i användningen av alfacalcidol: när det föreskrevs för förebyggande av benförlust vid början av administreringen av HA och när den redan användes för behandling av steroid-osteoporos. I en prospektiv studie av 41 patienter med olika comorbiditeter (reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus, bronchial astma) som förskrives alfacalcidol i en dos av 0,251,0 μg i kombination med kalcium, ett år efter behandlingens början konstaterades det att förlusten av mineralbensdensitet i ländryggen ryggraden var 4,4% hos patienter som tog kalcium och endast 0,5% i alfacalcidolgruppen.

Resultaten av en stor prospektiv, placebokontrollerad studie har nyligen publicerats, vars syfte var att utvärdera effektiviteten av alfacalcidol för att förebygga benförlust vid höga doser HA [34]. Studien omfattade 145 patienter som fick HA i en startdos på mer än 30 mg per dag inte mer än 15 dagar före studiens start. 24 månader före starten av steroidbehandling var dessa patienter uppdelade i grupper, varav en skulle få alfakalcidol i en dos av 1 mg och den andra placebo i 12 månader. Patienter i båda grupperna fick 405 mg elementärt kalcium per dag. Medelåldern för patienter var 57 år, förhållandet mellan män: kvinnor var 39: 61%. Den genomsnittliga dosen prednison var 46,6 respektive 43,6 mg / dag i respektive grupp. Av de 107 patienter som ingår i studien hade endast en sjuttio (38 som tog alfacalcidol och 33 som fick placebo) initialt lumbar BMD-studier efter 3, 6 och 12 månader. Efter 6 månader minskade BMD med 2,1% i alfacalcidolgruppen och med 4% i placebogruppen. Figur 1 visar dynamiken hos IPC i ländryggen 12 månader efter behandlingens början.

Fig. 1. Dynamiken hos ländryggen i IPC efter behandling med alfacalcidol eller placebo hos patienter som fick långvariga höga doser av HA

Trots den höga startdosen av prednisolon förhindrar att 1 μg alfacalcidol i kombination med kalcium i 1 år förlorar benförlust. Författarna drog slutsatsen att alfacalcidol är ett effektivt och säkert medel för att förhindra benförlust i ländryggen som orsakas av att ta glukokortikoider. Med långvarig användning av alfacalcidol finns inga allvarliga biverkningar, till exempel hyperkalciuri.

Jämförelse av naturligt D-vitamin och den aktiva metaboliten av vitamin D

Tidigare diskussioner hölls ofta om vad som ska användas till patienter med normal njurfunktion: dyra aktiva metaboliter av vitamin D eller billiga naturliga D-vitamin. Naturligt vitamin D är indikerat för personer med brist på detta vitamin. Särskilt effektiv är dess användning i befolkningen av gamla människor. Kompensation för D-vitaminbrist är inte en behandling, utan en kostråd. Vid oral administrering av naturligt vitamin D överskrider nivån av kalcitriol aldrig den övre gränsen för normala, eftersom omvandlingen av 25ONvitaminina D i njurarna till det aktiva hormonet 1,25 (OH) 2vitamin D regleras av en negativ återkopplingsmekanism. Detta innebär att om en patient inte har någon D-vitaminbrist, kan effekten vid behandling endast uppnås med användning av aktiva metaboliter av D-vitamin.

Francis et al. [36] studerade effekten av 0,5 μg alfacalcidol och 5001 000 IE vitamin D2 på kalciumabsorption i tarmen och på remodeling av ben i 49 postmenopausala kvinnor som lider av osteoporos (medelåldern 69 år). Efter 3 månaders behandling med alfacalcidol observerades en ökning av fraktionerad absorption av 45 Ca (s

Klinisk användning av vitamin D och dess aktiva metaboliter

  • NYCKELORD: D-vitamin, alfacalcidol, kalcitriol, skelettsjukdomar, kalciumhomeostas, kalciummetabolism

Antalet vetenskapliga publikationer om D-vitamin ökar ständigt. Detta beror på tolkningen av den kemiska strukturen av vitamin D och dess huvudmetaboliter, liksom en förklaring av hur D-endokrinet fungerar och D-vitaminreceptorns roll (D-vitamin 3 receptor, VDR) i dess genomiska effekter. För närvarande är det känt att vitamin D-brist inte bara är förknippad med nedsatt kalciumhemostas och skelettsjukdomar (rickets, osteomalaki, osteoporos). Låga blodnivåer av D-vitamin anses vara en faktor i patogenesen hos många kroniska icke-infektionssjukdomar, såsom vissa typer av maligna tumörer, autoimmuna störningar, diabetes mellitus (DM) typ 2, metaboliskt syndrom, arteriell hypertoni och andra kardiovaskulära sjukdomar, kognitiv försämring och även vissa infektioner (till exempel tuberkulos). Diskuterar frågan om ökad dödlighet från alla orsaker när man ändrar innehållet av D-vitamin i människokroppen [1-8].

Uppsamling av bevis på D-vitaminens roll vid reglering av många kroppsfunktioner har lett till en ökning av antalet relevanta laboratorietester vid diagnosen av dessa sjukdomar. Samtidigt finns det en tendens att använda D-vitamin i kompositionen av olika vitamin-mineralkomplex eller som monoterapi. Till exempel i USA har försäljningen av droger som innehåller vitamin D ökat 10 gånger under de senaste 8 åren [9].

Om effekten av vitamin D på kalciummetabolism och skelettsystemet är välkänt, är de extrakeletala (pleiotropa) effekterna inte fullständigt förstådda och litteraturdata är motsägelsefulla och tillåter inte att ge specifika rekommendationer för sin kliniska användning. Emellertid fortsätter debatten om fördelarna med aktiva metaboliter av vitamin D (alfacalcidol och calcitriol) jämfört med dess naturliga former i förebyggande av fall och frakturer på grund av osteoporos.

Källor av vitamin D och dess metabolism

D-vitamin är allmänt fördelat i naturen, dess fotosyntes under påverkan av solljus uppträder hos både djur och växter [10]. Hos människor är huvudkällan (upp till 80-90%) av vitamin D cholecalciferol (vitamin D 3 ), som bildas i huden under inflytande av ultravioletta strålar med en våglängd av 290-315 nm från 7-dehydrokolesterol. Vitamin D 2, eller ergokalciferol, och delvis cholecalciferol kommer in i människokroppen med mat, vilket ger ungefär 10-20% av den totala mängden vitamin D (tabell 1).

Vitaminer D 2 och D 3 (i det följande - vitamin D) tränger in i cirkulationen i en proteinbunden form som en del av chylomikroner och levereras till levern, där de genomgår hydroxylering och omvandlas till 25-dihydroxivitamin D (25 (OH) D). 25 (OH) D är en biologiskt inaktiv form och genomgår hydroxylering i njurarna med 1-alfa-hydroxylasenzym (CYP27B1) och omvandlas till aktiv form - 1, 25-dihydroxivitamin D (1,25 (OH) 2 D). Öka eller minska produktionen 1,25 (OH) 2 D i njurarna kan serumfosfor, kalcium, fibroblasttillväxtfaktor 23 och många andra faktorer. Således ökar koncentrationen av 1,25 (OH) 2 D leder till undertryckandet av dess syntes genom återkopplingsmekanismen, såväl som till en minskning i syntesen och utsöndringen av parathyroidhormon (PTH) i parathyroidceller. Emellertid, 1,25 (OH) 2 D, som ökar uttrycket av 24-hydroxylas, kataboliseras, omvandlas till en inaktiv vattenlöslig form och utsöndras i gallan (figur).

1,25 (OH) 2 D, som huvudmetaboliten av vitamin D, ökar kalciumabsorptionen i tunntarmen på grund av interaktionen mellan vitamin D-receptorn och retinoinsyrans X-receptor. D-vitamin är ett steroidhormon och dess aktiva metabolit är 1,25 (OH) 2 D-ligand för transkriptionsfaktorer. Faktum är att intracellulär VDR finns i nästan alla vävnader i människokroppen. Alla effekter av vitamin D uppnås genom dess receptor, primärt genom att reglera genuttryck.

1,25 (OH) 2 D känns igen av dess receptor på osteoblaster, vilket orsakar uttryck av kappa-B-kärnfaktoraktivatorreceptorliganden (receptoraktivator av kärn-faktor-kappa-B-ligand, RANKL). RANK, som en receptor för RANKL på preosteoklaster, binder till en ligand och främjar bildandet av mogna osteoklaster från sina prekursorer. Följaktligen mobiliserar osteoklaster kalcium och fosfor från benvävnad under resorption, varigenom en normal nivå av dessa makronäringsämnen hålls kvar i blodet.

Bestämning av D-vitaminbrist och dess förekomst

De flesta professionella medicinska organisationer som grund för att bestämma statusen för vitamin D i kroppen har valt nivån på 25 (OH) D i blodet. För närvarande finns det två huvudsakliga åsikter angående den lägsta acceptabla nivån av vitamin D i blodet. Enligt rekommendationerna från IOM (Institute of Medicine of National Academies, Institute of Medicine of the National Academies of United States), bör en normal nivå på 25 (OH) D vara 50 nmol / l eller 20 ng / ml och högre; D-vitaminbrist bestäms när innehållet av 25 (OH) D i blodet ligger i intervallet ≥ 25 och 28 ng / ml eller 69 nmol / l) [48]. Liknande resultat erhölls i en nyligen genomförd studie, som innefattade 2 788 äldre män. Det förtydligades att den lägsta risken för dödsfall observerades vid en nivå av 25 (OH) D inom intervallet 50-75 nmol / l. Med en ökning av vitamin D-innehåll på mer än 60 nmol / l minskade inte mortaliteten [49].

En metaanalys utförd av L. Rejnmark et al., Vilket kombinerat data från 8 av de största studierna på 70 528 patienter visade att vitamin D kombinerat med kalcium effektivt reducerade risken för dödsfall än att bara ta D-vitamin [50].

Studier tyder på att D-vitamin påverkar dödligheten. Det menas dock att en högre nivå på 25 (OH) D observeras hos personer med god allmän hälsa, som äter ordentligt och upprätthåller en adekvat nivå av fysisk aktivitet.

Farmakologisk korrigering av D-brist

Det finns två huvudtyper av D-hormonbrist [8, 51] eller D-bristssyndrom. Den första är på grund av D-brist / brist. 3 - naturlig prohormonform, som bildar den aktiva metaboliten 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3. Denna typ av D-vitaminbrist är förknippad med otillräcklig exponering för solen, såväl som otillräckligt intag av detta vitamin med livsmedel, som hela tiden bär på kroppskläder, vilket minskar bildningen av vitamin i huden och leder till en minskning av serum 25 (OH) D.

En annan typ av D-vitaminbrist bestäms inte alltid av en minskning av produktionen av D-hormon i njurarna (med denna typ av brist kan antingen normala eller något förhöjda nivåer i serum observeras), men präglas av en minskning av mottagningen i vävnader (hormonresistens) som anses som en funktion av ålder.

D-vitaminbrist är en av de signifikanta riskfaktorerna för ett antal kroniska humana sjukdomar. Ett viktigt inslag i förebyggandet av dessa sjukdomar är replikationen av vitamin D-brist genom tillräcklig exponering för solen eller med artificiell UV-bestrålning. Användningen av preparat av D-vitamin, särskilt dess aktiva metaboliter, är en lovande riktning vid behandling av vanliga typer av patologi: tillsammans med traditionella terapimetoder öppnar det nya möjligheter till praktisk medicin [8, 51].

Enligt deras farmakologiska aktivitet är vitamin D-preparat uppdelade i två grupper. Den första kombinerar naturliga vitaminer D med måttlig aktivitet. 2 (ergocalciferol) och D 3 (cholecalciferol), liksom en strukturell analog av vitamin D 3 dihydrotachysterol. Vitamin D 2 oftast används vid kompositionen av multivitaminpreparat för barn och vuxna. Genom aktiviteten av 1 mg vitamin D 2 motsvarande 40 000 IE av D-vitamin. Vanligen vitamin D 2 Finns i kapslar eller tabletter av 50 000 IE (1,25 mg) eller i en oljig injektionslösning av 500 000 IE / ml (12,5 mg) i ampuller. Icke-receptbelagda läkemedel för oral administrering (lösningar) innehåller 8000 IE / ml (0,2 mg) vitamin D 2. I enlighet med innehållet av aktiva ingredienser klassificeras läkemedel i denna grupp som livsmedelstillsatser. Den andra gruppen innehåller den aktiva metaboliten av vitamin D 3 och dess analoger: kalcitriol, alfacalcidol och andra [7, 8, 12, 51].

Verkningsmekanismen för läkemedel i båda grupperna liknar den för naturligt vitamin D och består i bindning till VDR i målorganen. Aktivering av dessa receptorer bestämmer lämpliga farmakologiska effekter (ökad absorption av kalcium i tarmen, inhibering av ökad benresorption, etc.). Skillnader i verkan av enskilda läkemedel är huvudsakligen kvantitativa och bestäms av egenskaperna hos deras farmakokinetik och metabolism. Så beredningar av naturliga vitaminer D 2 och D 3 utsätts för 25-hydroxylering i levern, följt av omvandling i njurarna till aktiva metaboliter, vilka har motsvarande farmakologiska effekter. I detta avseende och i enlighet med ovanstående skäl reduceras metabolismen av dessa läkemedel som regel till äldre personer med olika typer och former av primär och sekundär osteoporos hos patienter som lider av sjukdomar i mag-tarmkanalen, levern, bukspottkörteln och njurarna. (kroniskt njursvikt), liksom hos patienter som t ex får antikonvulsiva läkemedel och andra läkemedel som förbättrar metabolismen av 25 (OH) D till inaktiva derivat. Dessutom doser av vitaminer D 2 och D 3 och deras analoger i doseringsformer (vanligtvis nära de fysiologiska kraven på vitamin D - 200-800 IE / dag) kan under fysiologiska förhållanden öka kalciumabsorptionen i tarmarna men tillåter inte att malabsorptionen övervinnas i olika former av osteoporos, vilket undertrycker PTH-sekretion, och har ingen tydlig positiv effekt på benvävnaden [7, 8, 12, 51].

Dessa brister är berövade av droger som innehåller aktiva metaboliter av vitamin D 3 (de senaste åren används de för medicinska ändamål mycket bredare än naturliga vitaminpreparat): 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3 (kalcitriol, kemiskt identisk med det faktiska D-hormonet) och dess syntetiska derivat - 1-alfa (OH) D 3 (Alfakalcidol). Båda läkemedlen är lika i spektrum av farmakologiska egenskaper och verkningsmekanism men skiljer sig åt i farmakokinetiska parametrar, tolerans och några andra egenskaper [7, 8, 12, 51].

Med signifikanta likheter i egenskaper och verkningsmekanismer mellan beredningarna av aktiva metaboliter av vitamin D finns märkbara skillnader. En egenskap hos alfacalcidol som ett proläkemedel är att det, som redan noterat, omvandlas till aktiv form, metaboliseras i levern till 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3, och, i motsats till beredningarna av naturligt D-vitamin, behöver det inte renal hydroxylering, vilket möjliggör dess användning hos patienter med njursjukdomar, liksom hos äldre patienter med nedsatt njurfunktion. Det har dock visat sig att effekten av kalcitriol utvecklas snabbare och åtföljs av en mer uttalad hypercalcemisk effekt än alfakalcidol, medan den senare har den bästa effekten på benvävnad. I Ryssland är det mest använda läkemedlet Alfacalcidol Alpha D 3 -Tev.

Beredningar av naturliga vitaminer D 2 och D 3, och deras aktiva metaboliter är bland de mest väl tolererade och säkra drogerna för förebyggande och behandling av osteoporos. Dessa faktorer har stor praktisk betydelse tack vare det faktum att användningen av vitamin D är vanligtvis ganska lång (i månader och jämn år). Kliniska observationer tyder på att förekomsten av biverkningar med användning av naturliga vitaminer D 2 och D 3, och deras aktiva metaboliter är jämförbara [52-54]. Förekomsten av hyperkalcemi med användning av alfacalcidol är endast 0,22% [55].

Den internationella och inhemska erfarenheten av att använda den aktiva metaboliten av vitamin D - kalcitriol och alfacalcidol - för förebyggande och behandling av olika typer och former av osteoporos, samt förebyggande av fall och frakturer sammanfattas i tabell. 4 [7, 56]. D-vitaminpreparat är således en grupp effektiva och säkra läkemedel som används främst för sjukdomar, i vilken patogenesen av vitamin D-brist / brister och relaterad mineralmetabolism spelar en ledande roll. Beredningar av naturligt D-vitamin, särskilt i fysiologiska doser, på grund av korrigering av endogen D-brist / brist har en profylaktisk effekt hos rickets, liksom i den osteoporotiska processen - kan minska dess intensitet och förhindra utvecklingen av frakturer. Användningen av droger av naturligt D-vitamin rekommenderas huvudsakligen i den första typen av D-brist, på grund av avsaknaden av insolation och tillförsel av vitamin D från mat. Beredningar av de aktiva metaboliterna av vitamin D (alfakalcidol och kalcitriol) indikeras för både den första och den andra typen av D-brist. På grund av den signifikant högre farmakologiska aktiviteten hos naturliga D-läkemedel kan de övervinna resistensen hos vävnad VDR till en agonist, de behöver inte metaboliseras i njurarna för att bli aktiva. Preparat av de aktiva metaboliterna av D-vitamin har profylaktiska och terapeutiska effekter i olika typer och former av osteoporos, reducerar risken för faller. De kan användas både i monoterapi och i kombination med andra anti-osteoporotiska medel (till exempel med bisfosfonater, hormonersättningsterapi) och kalciumsalter. Individuellt urval av doser av kalcitriol och alfacalcidol möjliggör minimering av risken för biverkningar, vilket tillsammans med förebyggande av nya frakturer, eliminering av smärtsyndrom och förbättring av motorisk aktivitet bidrar till att förbättra patientens livskvalitet, särskilt hos gamla och gamla åldrar.

Den höga nivån på D-brist i befolkningen och uppkomsten av dess samband med ett antal gemensamma extraskeletsjukdomar (kardiovaskulär, onkologisk, neurologisk, etc.) avgör möjligheten av ytterligare forskning om upprättande av behandling med droger från gruppen av aktiva metaboliter av D-vitamin.

Ytterligare Artiklar Om Sköldkörteln

Alla vet att en förändring i hormonnivåer nödvändigtvis påverkar en persons massa, så det är viktigt att veta hur sköldkörteln påverkar vikt.

Hypothyroidism är en mycket vanlig sjukdom som uppstår på grund av en minskning av mängden sköldkörtelhormoner i människokroppen. Helt sällan hittas hypotyroidism i början.

Ofta obehag i halsen, människor uppmärksammar inte. Obehag lägger inte stor vikt vid att de tror att förkylningen kommer att passera på egen hand. Detta är dock inte fallet. En ont i halsen kan indikera en mängd olika patologiska tillstånd.