Huvud / Cysta

Cordarone och sköldkörteln

Cordarone är ett läkemedel som används vid kardiologi vid behandling av vissa typer av arytmier (hjärtrytmier). Tyvärr kan problem med sköldkörteln förekomma strax efter det att Cordardon förskrivits. Vid detta tillfälle föds många myter, som jag vill berätta för dig.

Men först vill jag prata kort om de farmakologiska effekterna av detta läkemedel. Amiodaron, den aktiva ingrediensen i Cordarone, är en joderad medicinering. Den innehåller 37,5% jod, dvs en tablett innehåller 75 mg jod. Medan det dagliga behovet av jod för en frisk person är 150-200 mg. Således innehåller i en tablett 500 dagliga doser jod. Men lyckligtvis absorberas det inte helt, även om ca 7,5 mg oorganiskt jod frigörs från en tablett cordaron, vilket motsvarar 50 dagliga doser.

Och om patienten får en stor dos av läkemedlet (1200 mg per dag), får han i detta fall nästan en årlig jodhastighet (300 dagliga doser). Det är det höga innehållet av jod som bestämmer ett stort antal biverkningar, inklusive sköldkörtelns patologi. En karakteristisk egenskap hos läkemedlet och dess metaboliter är en lång halveringstid (31-160 dagar). För att kroppen ska vara mättad med läkemedlet och för att fullständigt avslöja sin antiarytmiska effekt behövs en total dos av 10-15 gram.

Cordaron och biverkningar

Vid långvarig behandling med Cordarone kan olika biverkningar observeras. De vanligaste biverkningarna enligt L. Harris Cordaron är:

  • hudskada (6,8%)
  • gastrointestinala störningar (5,2%)
  • bradykardi (1,1%)
  • hypotyreoidism (1,0%)
  • lunginfiltrat (0,9%)
  • tyrotoxikos (0,7%)

Enligt resultaten från andra studier utgör sjukdomar i sköldkörteln upp till 18% av fallen av administrering av cordaron. En sådan spridning av statistiska data beror på det faktum att olika algoritmer för diagnostisering och övervakning av funktionen av sköldkörteln användes.

Cordarone Myter

På grund av att Cordaron innehåller en stor mängd jod började myter födas, vilket övertygar patienter och läkare att vägra använda Cordaron. Jag presenterar följande myter om detta läkemedel:

  • Under amiodaron utvecklas sköldkörtelfunktion ofta.
  • Eventuell sköldkörtelnormalitet är en kontraindikation för administrering av amiodaron.
  • Utvecklingen av någon patologi av sköldkörteln i närvaro av amiodaron kräver omedelbar avskaffande av den senare.

Även om alla punkter kan anses vara myter, det vill säga en felaktig åsikt, krävs en noggrann undersökning av sköldkörteln före och efter mötet.

Algoritm för undersökning av sköldkörteln före tillsättning av cordaron

Först samlas en grundlig historia: klagomål, indikationer på tidigare identifierade sköldkörtelsjukdomar. Därefter utförs en undersökning för att utesluta uppenbara tecken på en patologi hos körteln, vilket innefattar både en allmän undersökning och undersökning av körteln själv. Om utvidgningen av sköldkörteln inte är detekterbar och det finns inga noder, krävs ingen ytterligare undersökning. Om noderna eller goiterna är palpabla, så är en ultraljud av sköldkörteln planerad. När nodar detekteras på ultraljud fortsätter undersökningen, som med en nodular goiter. Efter det är obligatoriskt utsett och samlat blod för analys av TSH.

Algoritmen för ytterligare åtgärder beror på indikatorerna för TSH:

  1. När TSH 0,4-4,0 μMU / ml ytterligare undersökning inte krävs.
  2. När TSH är större än 4,0 μMU / ml krävs ytterligare undersökning (St.T4 och antikroppar mot TPO).
  3. När TSH är mindre än 0,4 μMe / ml krävs ytterligare undersökning (St.T3, St.T4, antikroppar mot rec. TSH, sköldkörtel ultraljud, scintigrafi)

Algoritm för undersökning av sköldkörteln efter tillsättning av cordaron

Om du inte har problem med sköldkörteln medan du tar Cordaron, betyder det inte att du ska glömma bort oönskade biverkningar. Det är absolut nödvändigt att regelbundet genomgå en undersökning av sköldkörteln. Var 6: e månad, övervakning av TSH och svT4.

  1. Om indikatorerna är normala, sedan nästa undersökning efter 6 månader.
  2. Om TSH är förhöjd, och svT4 är normal (subklinisk hypotyroidism), sedan nästa undersökning efter 3 månader.
  3. Om TSH är förhöjd och St.T4 minskar (uppenbar hypotyroidism), ordineras tyroxinpreparat.
  4. Om TSH reduceras, och svT4 är normal eller förhöjd (tyrotoxikos), utförs ytterligare undersökning (svT3, antikroppar mot rec. TSH, sköldkörtel ultraljud) och behandling.

Cordaron-associerad hypotyreoidism

Cordaron-associerad hypotyroidism leder inte till förlusten av den antiarytmiska effekten av Cordarone. Ofta utvecklas det hos kvinnor och äldre i ett förhållande 1: 1,5. Varför utvecklar en sådan hypothyroidism? Som regel provar en stor mängd jod, som ingår i läkemedelspiller, uppkomsten eller progressionen av en redan existerande autoimmun thyroidit. Men det kan också prova utvecklingen av övergående (övergående) hypotyroidism orsakad av Wolf-Chaykov-effekten eller subakut sköldkörtelbete.

För behandling av denna sjukdom finns det två alternativ för utveckling av händelser:

  1. Avbryt Cordaron. Om några månader återställs det förlorade arbetet i sköldkörteln.
  2. Prenumerera tyroxinpreparat. Mål TSH anses vara 2,0-4,0 μMU / ml. I subklinisk hypotyroidism löses frågan om tillsättning av tyroxin individuellt.

Cordaron-associerad tyrotoxikos (CIT)

Cordaron-associerad tyrotoxikos uppträder oftare hos män (3: 1). Tyvärr leder denna sjukdom till en förlust av läkemedlets antiarytmiska effekt. Det kan ta lång tid (upp till 3 år) mellan början av cordaron och denna typ av tyrotoxikos. Utvecklingsfrekvensen beror på dosen av läkemedlet, desto högre är risken för att utveckla cordaron-associerad tyrotoxikos.

Dessutom kan cordaron-associerad tyrotoxikos utvecklas flera månader efter avbrytandet av cordaron. Ett särdrag hos denna sjukdom är att det utvecklas oftare hos äldre och de typiska symptomen på tyrotoxikos kan vara outtryckta eller frånvarande helt och hållet.

Varför utvecklas tyrotoxikos med amiodaron? Utvecklingspatogenesen kan vara annorlunda. Det finns två typer av cordaron-associerad thyrotoxikos, som skiljer sig åt i principerna för behandling:

  1. Typ I KIT är en immunogen tyrotoxikos (DTZ, Graves disease, Basedow's sjukdom). Det är jod som framkallar utvecklingen av denna sjukdom och behandlingen består i att förskriva thyreostatiska läkemedel (mercazol, propitsil). Till förmån för immunogen tyrotoxikos finns en ökad isotopupptagning genom scintigrafi, liksom en ökning av antikroppar mot TSH-receptorer.
  2. KIT typ II - "tyrotoxikos läckage" är vanligare än KIT typ I. Det utvecklas som ett resultat av den giftiga effekten av cordaron, som ett resultat av förstörelsen av sköldkörtelns folliklar och frisättningen av aktiva hormoner i blodet. I detta fall krävs prednison, men det kan ske på egen hand utan behandling, med resultat i eutyroidism eller hypotyreoidism.

Cordarone är i regel avbruten, eftersom det inte har någon antiarytmisk aktivitet, förutom fall då Cordaron är ordinerat av hälsoskäl. Om cordaron inte avbryts rekommenderas en operation för att ta bort sköldkörteln. Radiojodbehandling (RJT) är ineffektivt i det här fallet, eftersom kroppen har en mycket stor mängd jod och sköldkörteln enkelt inte fångar radioaktivt jod.

slutsats

Således är Cordarone ett mycket effektivt antiarytmiskt medel. Det är allt viktigare att välja rätt taktik för att hantera patienten i närvaro av sköldkörtelns initiala patologi eller vid utveckling av biverkningar, vilket kommer att undvika "rädsla" för att förskriva läkemedlet och dess orättvisa uppsägning.

Effekt av amiodaron på sköldkörteln

Amiodaron och thyroid

Den patologiska effekten av amiodaron på sköldkörteln är uppdelad i två grupper av effekter:

  1. effekter på grund av dess strukturella egenskaper,
  2. effekter som uppstår vid det alltför stora intaget av jod i kroppen (tabell 1).

Virkningen av amiodaron på sköldkörteln medieras av följande mekanismer:

  • Inhibering av T4- och T3-intag i perifera vävnader.
  • Inhibering av aktiviteten hos enzymet 5'-deiodinas typ 1, varvid den perifera omvandlingen av T4 till T3, såväl som omvänd T3 (rT3) till T2 (3,3'-diiodtyronin) reduceras.
  • Inhibering av aktiviteten hos enzymet 5'-deiodinas typ 2 i hypofysen, vilket leder till en ökning av nivån av thyroidstimulerande hormonhypofys (TSH).
  • Oförmåga att undvika Wolff-Chaikoff-effekten.
  • Oreglerad hormonell syntes (Jod-Basedow fenomen).
  • Amiodaron och dess metaboliter kan direkt ha en cytotoxisk effekt på sköldkörtelns follikelceller, vilket leder till destruktiv tyreoidit.
  • Amiodaron kan provocera ett hypotyroidliknande tillstånd vid vävnadsnivån genom att minska responsen av p-adrenoreceptorer till T3.
  • Hos vissa patienter kan amiodaron orsaka en exacerbation av en organspecifik autoimmunprocess i sköldkörteln.


Effekter av att ta drogen i eutyroid patienter

Normalt genomgår utbytet av detta spårämne i sköldkörteln till följd av intaget av en alltför stor mängd jod i kroppen kompensationsförändringar som syftar till att upprätthålla eutyroidtillståndet. De observerade förändringarna i hormonnivåerna kan delas in i akut (mindre än 3 månader) och kronisk (mer än 3 månader) (Tabell 2).

Whey T4 och T3

En ökning av jodkoncentrationen i kroppen i samband med användningen av amiodaron leder till en skyddande inhibering av syntesen av T4 och T3 i sköldkörteln, liksom en minskning av frisättningen av dessa hormoner under de första två veckorna från början av behandlingen (Wolff-Chaikoff-effekten).

Amiodaron reducerar också omvandlingen av T4 till T3 i perifera vävnader genom att hämma typ 1 5'-deiodinas, i synnerhet i levern. Denna effekt kvarstår under behandlingen, liksom i flera månader efter avbrytande av läkemedlet. Som ett resultat ökar nivån av serum T4 med 40% efter 2 månader och förblir sedan förhöjd medan serumkoncentrationerna av T3 minskar till 25-30% och förblir antingen på denna nivå eller i nivån på miniminormen.

Koncentrationen av T4 i blodet beror på den terapeutiska dosen av amiodaron. Således varierar nivåerna av totalt serum T4 hos patienter som får måttliga doser av amiodaron (200 mg / dag) från 71-166 mmol / l.

Serumkoncentrationerna av T3 vid behandling med amiodaron reduceras till 1,3-3,0 nmol / l, men i vissa fall kan de falla under 1,3 nmol / l.

Gratis T4 och T3

På grund av det faktum att amiodaron inte påverkar koncentrationen av sköldkörtelbindande globulin i serum, visar förändringar i nivåerna av fri T4 och fri T3 nivåerna av totalt T4 och totalt T3.

Whey reversibel T3

Minskad perifer hormonmetabolism leder till en ökning av serum-rT3-koncentrationen.

Minskningen i den intrahypofysiska koncentrationen av T3, vilken utvecklades som en följd av inhibering av enzymet 5'-deiodinas typ 2-hypofysen, leder till en kompensatorisk ökning av koncentrationen av TSH i serumet. Denna princip för reglering utförs enligt återkopplingsmekanismen: med en minskning av den intrahypofysiella omvandlingen av T4 till T3 bildas en mindre mängd T3, vilket resulterar i en ökning av utsöndringen av TSH, som syftar till att återställa normala hormonkoncentrationer. Serum TSH-koncentrationer återgår till normala (0,5-3,5 IE / l) efter 2-3 månader, när T4-koncentrationerna stiger tillräckligt för att kompensera för det partiella blocket av T3-produktion (Tabell 3).

Efter ett tre månaders intag av amiodaron uppnås stabila förändringar i hormonnivåerna. Allmänna och fria T4 och rT3 förblir i nivå med normens övre värden eller något förhöjda, och T3 - vid nivån på den nedre gränsen för normen. Däremot återgår serumkoncentrationen av TSH till normal vid den 12: e veckan av läkemedelsanvändning.

De flesta patienter som tar amiodaron, även om förhöjda koncentrationer av total och fri T4, stöder euthyroidtillståndet, eftersom koncentrationerna av T3, som bestämmer de slutliga effekterna på organen, ligger inom den nedre gränsen för normala (Tabell 2).


Amiodaron-inducerad sköldkörtel dysfunktion

De flesta patienter som tar amiodaron upprätthåller ett eutyroid-tillstånd, men vissa kan utveckla dysfunktion i sköldkörteln, manifesterad som tyrotoxikos eller hypotyroidism.

Enligt ett antal studier är amiodaroninducerad tyrotoxikos (Amit) vanligare i geografiska områden med minskat jodintag, medan amiodaroninducerad hypotyroidism (AmIG) ligger i områden med tillräcklig jodmättnad. Incidensen av amiodaroninducerad tyrotoxikos, enligt olika källor, varierar från 1 till 23% och amiodaron-associerad hypotyroidism - 1-32%. I USA är prevalensen av amiodaron-inducerad tyrotoxikos i genomsnitt 3%, amiodaroninducerad hypotyreoidism - 22%.

Riskfaktorerna för utvecklingen av amiodaroninducerad thyropati innefattar kvinnlig kön, kombinerade cyanotiska hjärtefekter, hjärtkirurgi såsom Fontaine och en dos av läkemedlet mer än 200 mg / dag.

________________
Du läser ämnet:
Amiodarone-inducerad sköldkörteldysfunktioner (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Vitrysslands statliga medicinska universitet. Medicinsk Panorama nr 9, oktober 2009)

Medicinsk serviceportal

En man, 65 år, började ta amiodaron 6 månader sedan för ventrikulär takykardi efter hjärtinfarkt. Det tar också p-blockerare, nitrater och acetylsalicylsyra. Han förlorade 3,2 kg; Allmänläkaren noterade en ökning av T4-koncentrationen till 35 pmol / 1 och undertryckande av TSH-produktion. Det finns ingen indikation på sköldkörtelsjukdom i patientens historia, inga antityroidantikroppar detekterades i blodet.

Hur ska patienten undersökas för eventuell hypertyreoidism?

Om du har fastställt förekomst av hypertyreoidism, vilken behandling är bättre att ordinera?

Ska patienten sluta ta amiodaron?

Amiodarone utvecklades 1960 som en koronär vasodilator och var allmänt föreskriven som ett antiarytmiskt läkemedel efter p-blockerare och digoxin. Det tillhör klass III-antiarytmiska läkemedel, verkar huvudsakligen genom förlängning av repolarisationsfasen av åtgärdspotentialen. Läkemedlet används för att behandla supraventrikulära och ventrikulära arytmier, även om det i USA endast är registrerat för behandling av ventrikulära arytmier. Detta är det optimala läkemedlet för behandling av monomorf och polymorf ventrikulär takykardi och tillstånd som är förknippade med hög risk för plötslig död. Till skillnad från många andra antiarytmiska läkemedel hämmar det inte hjärtaktiviteten.

Amiodaron kan administreras intravenöst eller oralt. Läkemedlet är mycket lösligt i fetter, det mesta är associerat med proteiner, vilket förklarar dess långa halveringstid och möjligheten till en oral belastning av läkemedlet i flera dagar. Amiodaron metaboliseras i levern till dezetylamidarodon, som också har viss antiarytmisk aktivitet. Amiodaron är kontraindicerat vid amning. Det tränger igenom placentan, men inga fall av teratogen verkan noteras. Läkemedlet är kontraindicerat i sinus bradykardi och hjärtblod i frånvaro av en pacemaker. Det hämmar vissa medlemmar i cytokrom P450-superfamiljen, vilket leder till förstärkning av läkemedlets verkan som warfarin, digoxin, simvastatin, teofyllin, sildenafil, cyklosporin och klass I-antiarytmiska läkemedel.

Användningen av amiodarop begränsar dess biverkningar: En ökad aktivitet av leverenzymer, vilket leder till hepatit och cirros, finns ofta. Lungfibros är en av de allvarligaste biverkningarna. Läkemedlet kan orsaka perifer neuropati, inklusive neuropati hos den optiska nerven. Mikroavsättningar i hornhinnan hos ett olösligt läkemedel är vanligtvis asymptomatiska men kan orsaka ljusspridningseffekter. När du tar drogen hos patienter med ökad känslighet mot ultraviolett strålning, bör de rekommenderas att använda produkter med hög skyddsfaktor. En gråblå färg av huden kan förekomma. Amiodaron kan orsaka sömnstörningar och mardrömmar. Rekommendationer för övervakning av patienter som tar amiodaron.

Patienter som tar amiodaron bör varnas för att grapefruktjuice kan öka läkemedlets effekt. Grapefruktfuranokumariner inhiberar CYP3A4-enzymet i mag-tarmkanalen och leveren. Detta enzym spelar en viktig roll vid eliminering av amiodaron, vissa statiner, etinylestradiol, cyklosporin, några långsamma kalciumkanalblockerare, sertralin och bensodiazepiner.

Amiodaron innehåller 37% jod, varav 10% är i fri form. För en patient som tar en underhållsdos på 200 mg / dag blir det 7,5 mg jod per dag. Amiodaron ökar jodhalten i blodplasma och urin 40 gånger. Det rekommenderade dagliga jodbehovet är 150 mcg för personer över 12 år och 250 mcg för gravida och ammande kvinnor. De viktigaste matkällorna för jod är mejeriprodukter, skaldjur och jodiserat salt.

Effekten av amiodaron på sköldkörtelfunktionen är komplex och individuell. Amiodaron reducerar omvandlingen av T4 till T3 genom inhibering av enzymet 5-DI, vilket medför att nivån av T ökar med ungefär 40% och T3 minskar med 20%. Det finns en ökning i motsatt T3. Dessa förändringar sker inom några dagar efter att läkemedlet tagits. En minskning av den fysiologiska återkopplingen av sköldkörtelhormoner i sköldkörteln leder till en liten ökning av TSH, som återgår till normalt inom 3 månader. Sådana förändringar leder till det faktum att 50% av patienterna som tar amiodaron visar onormala resultat av sköldkörtelfunktionstester. Om du inte undersökte sköldkörteln innan du tog drogen, är det svårt att bedöma dess funktion och diagnostisera sjukdomen. Amiodaron kan uppvisa vävnadseffekter i form av en minskning av T3-bindning till receptorer, vilket orsakar lokal hypotyroidism.

I jodmättade regioner förekommer amiodaron-inducerad hypotyroidism fyra gånger oftare och kan påverka mer än 15% av patienterna. Det är vanligtvis kortlivat och passerar snabbt efter att läkemedlet har stoppats. Amiodaroninducerad hypotyreoidism är vanligare hos kvinnor och hos personer med närvaro av antikroppar mot sköldkörteln eller en förhöjd koncentration av TSH. Hos individer med autoimmuna störningar ökar sannolikheten för en goiter och utvecklingen av permanent hypothyroidism. Hos kvinnor med antikroppar mot sköldkörteln är den relativa risken för att utveckla amiodaroninducerad hypotyreoidism 13 gånger högre. I patogenesen spelar den inhiberande effekten av jod och direkt skada på sköldkörteln med frisättning av autoantigener en stor roll. Symtom ligner hypotyroidism hos en annan etiologi, även om de kan maskeras som existerande hjärtsjukdom eller förvärra symtomen på den senare. Om nödvändigt kan levotyroxin natrium administreras tillsammans med amiodaron.

Incidensen av amiodaroninducerad tyrotoxikos varierar från 2% i jodrika områden till 12% i jodbrist. Det finns två typer av tyrotoxikos: som ett resultat av en tidigare sköldkörtelsjukdom och dess hyperfunktion eller destruktiv sköldkörtelbete. För differentialdiagnosen av dessa sjukdomar används sköldkörtelscintigrafi, liksom färgdopplerometri för att visa förbättrat blodflöde i diffus giftig goiter och giftig adenom. Tyrotoxikosymtom kan maskeras delvis av amiodarons p-adrenoceptor-blockerande effekt. Det är osannolikt att amiodaron prediserar för sköldkörtelcancer, men det finns ett meddelande om en kombination av cancer och amiodonin-inducerad tyrotoxikos. Många forskare tror att efter avslutad behandling av tyrotoxikos är det ganska säkert att återuppta amiodaron. Vissa forskare föreslår att vid tyrotoxicos av typ 1 krävs ablation av sköldkörteln med radioaktivt jod innan läkemedlet återupptas i närvaro av hög risk för återfall av tyrotoxikos.

Vid typ 2-amiodaroninducerad tyrotoxik rekommenderas vanligen användning av stora doser glukokortikoider. De flesta läkare rekommenderar inte att de slutar att ta amiodaron om det behövs.

I fallet med amiodaroninducerad tyrotoxikos typ 1 är de valfria läkemedlen tiamazol ** i stora doser. Patienterna är relativt resistenta mot behandling, och mer än vanliga doser kan krävas. De flesta läkare rekommenderar att amiodaron stoppas. Kaliumperklorat används som ett andra läkemedel; det förskjuter överflöd av jod från sköldkörteln. Det tas vid 200-1000 mg / dag i 2 månader. I sällsynta fall orsakar läkemedlet aplastisk anemi, så ett blodprov rekommenderas två gånger i veckan. Radioaktivt jod är av begränsad användning eftersom det är lite absorberat av sköldkörteln.

Senaste forskningsresultat

En meta-analys av användningen av amiodaron efter hjärtkirurgi har visat att dess användning minskar frekvensen av förmaksfibrillering och ventrikulärarytmier, minskar risken för stroke och förkortar perioden för inpatientborthållning. Det har också en extremt fördelaktig effekt på patienter med allvarliga eldfasta eller återkommande supraventrikulära arytmier.

Användningsområdet för amiodaron kan begränsas eftersom nya antiarytmiska läkemedel blir tillgängliga, till exempel är bepridil en blockerare av långsamma kalciumkanaler med en speciell effekt på cellen och viss blockerande effekt på natriumkanaler. Detta läkemedel är mycket effektivt för att översätta förmaksflimmer till sinusrytm. Andra droger. Klass III-antiarytmiska läkemedel som är i färd med forskning, ibutilid, dronedaron är jodfria analoger av amiodaron, som berövas dess biverkningar på sköldkörteln.

Den icke-farmakologiska behandlingen av arytmier har blivit mer komplicerad under senare år. Dessa metoder innefattar användning av radiofrekvensablation under förmaksflimmer. Vid behov kan denna metod användas i kombination med farmakoterapi. För patienter med farliga ventrikelarytmier är en pacemaker effektiv och säker.

Hos patienter som tar amiodaron är det svårt att tolka resultaten av en sköldkörtelkontroll. Det är viktigt att hålla dem före behandlingens början och att regelbundet upprepa under behandlingen. Undersökning av den ovannämnda patienten, förutom att utvärdera funktionen av sköldkörteln, kan innefatta bestämning av antikroppar mot TSH-receptorn, ultraljud och sköldkörtelscintigrafi och, om så är nödvändigt, färgdoppler-kartläggning. I avsaknad av symtom hos en patient är det svårt att detektera tyrotoxikos. I denna patient är sannolikt amiodaroninducerad typ 2-tyrotoxikos. Sluta ta amiodaron ska inte vara. Kanske inom den närmaste framtiden är behandling inte nödvändig, men sköldkörtelns funktion bör övervakas noggrant. Vid behov överväga möjligheten att behandla höga doser glukokortikoider.

Funktioner för utveckling och behandling av cordaron-inducerad tyrotoxikos

När du tar detta läkemedel uppträder en särskild typ av tyrotoxikos - cordaron-inducerad. Denna sjukdom utgör en viss risk för människor, så det är nödvändigt att vidta alla nödvändiga åtgärder för att eliminera den.

Varför fungerar Cordaron så illa på sköldkörteln?

Den huvudsakliga aktiva substansen i läkemedlet - amiodaron innehåller upp till 37% jod. I en tablett är omkring 75 mg av spårelementet. Den dagliga jodhastigheten för en frisk person sträcker sig från 150 till 200 mikrogram. Av detta följer att patienten, genom att ta en tablett Cordarone, levererar sin kropp med mängden av detta spårelement, vilket är 500 gånger högre än den rekommenderade dagliga dosen. Men vi får inte glömma att inte all jod från drogen absorberas av kroppen. Samtidigt frigörs ca 7,5 mg oorganisk substans från en tablett. Denna mängd motsvarar 50 dagliga doser jod.

Vanligtvis föreskrivs cirka 1200 mg amiodaron per dag till den genomsnittliga patienten. Det betyder att nästan ett års jodintag når sin kropp på en dag. Detta förklarar närvaron av ett stort antal olika biverkningar av läkemedlet, inklusive störning av sköldkörteln.

Dessutom till Cordarons egenskaper ingår en lång halveringstid av dess huvudsakliga aktiva beståndsdelar. Det varierar från 31 till 160 dagar. Med tanke på att för att uppnå en antiarytmisk effekt måste en person ta minst 10-15 g amiodaron, är den använda jodmängden enorm.

Mekanismen för utveckling av tyrotoxikos hos patienter som får Cordaron

Förutom det faktum att amiodaron innehåller en stor mängd jod, är dess molekyl i många avseenden lik tyroxin. Detta är ett hormon som produceras av sköldkörteln, vilket spelar en viktig roll för hela människokroppens normala funktion. Som ett resultat av att ta Cordaron under de första två veckorna finns en minskning av T3 och T4. Detta observeras mot bakgrund av en minskning av sköldkörtelfunktionen som svar på en hög jodbelastning. Men som ett resultat neutraliseras en sådan negativ inverkan. Efter en tid börjar sköldkörteln att fungera i full kraft, vilket undviker hypothyroidism.

Dessutom förklaras den negativa effekten av amiodaron genom blockeringsprocessen, under vilken T4 omvandlas till T3 i perifera vävnader. Som ett resultat observeras en förändring av den normala mängden av de grundläggande sköldkörtelhormonerna. Till exempel ökas nivån av fri T4 och omvänd T3, och T3 reduceras med 25%. Denna effekt fortsätter vanligtvis både under behandling med Cordaron och efter avbokning i flera månader. Mot bakgrund av sådana förändringar ökar produktionen av TSH, vilket sker enligt återkopplingsmekanismen som svar på en reducerad koncentration av T3.

Det är också värt att notera att amiodaron kan blockera inskrivning av sköldkörtelhormoner i vävnader och organ. I synnerhet lider levern mest. En sådan negativ effekt beror på inverkan av dezetylamidaron - ett ämne som är en metabolit av amiodaron. Det kan också ha en stark toxisk effekt på sköldkörtelns folliklar.

Typiskt ses en förändring i nivån av TSH, T3, T4 inom några dagar efter starten av att ta Cordaron. Men efter 10 dagar observeras en helt annan bild. Nivån av TSH, T4 och omvänd T3 är ungefär två gånger högre och koncentrationen av T3 minskar något. Efter 3 månader eller längre tid minskar mängden hormoner något. Nivån på TSH återgår till normal, T4 - endast 40% högre än det tillåtna numret. Koncentrationen av T3 förblir otillräcklig eller ligger vid normens nedre gräns.

Vilka andra biverkningar kan uppstå när du tar Cordarone?

Utvecklingen av amiodaroninducerad tyrotoxikos är inte den enda biverkningen att ta Cordarone. Mot bakgrund av behandlingen med ett sådant läkemedel finns också risk för utveckling:

  • hudskador och olika dermatologiska problem;
  • gastrointestinala patologier;
  • utseendet av lunginfiltrater;
  • hypotyreoidism och andra sköldkörtelproblem.

Orsaker till tyrotoxikos

Orsakerna till amiodaron-inducerad tyrotoxikos är inte fullständigt förstådda. Denna sjukdom kan detekteras både hos patienter med och utan sköldkörteln abnormaliteter. Enligt studierna har patienter som genomgått Cordarone-behandling med upphov till tyrotoxikos tidigare diagnostiserats med diffus eller nodular goiter (i 67% av alla fall). Samtidigt spelar humoristisk autoimmunitet ingen roll i utvecklingen av detta problem.

Med tanke på närvaron eller frånvaron av sköldkörtelnormaliteter som diagnostiserades innan man tog läkemedlet, utmärks följande typer av amiodaroninducerad tyrotoxikos:

  • Typ 1 Utvecklas hos patienter med sköldkörtelns initiala patologier. I detta fall utvecklas manifestationer som är karakteristiska för personer som tar en lång period av jodpreparat.
  • Typ 2 Visas hos patienter med avvikande sköldkörtelnormaliteter. I detta fall börjar destruktiva processer att utvecklas aktivt i denna kropp. Detta beror på de negativa effekterna av amiodaron och dess beståndsdelar. Hos sådana patienter kan hypothyroidism ofta utvecklas (särskilt som ett resultat av långvarig behandling med Cordarone).
  • Blandat. Kombinerar tecken på både 1 och 2 typer av tyrotoxikos.

Epidemiologi av tyrotoxikos

Sannolikheten att utveckla denna typ av tyrotoxikos beror inte på mängden amiodaron som konsumeras, utan på jodmättnaden i kroppen innan en sådan behandling börjar. Denna faktor bestäms ofta av patientens bostadsområde. Om han befinner sig i ett område där det inte finns några problem med jodbrist, kommer han troligtvis att ha cordaroninducerad hypotyreoidism. Annars är ju högre sannolikheten för att utveckla tyrotoxikos. Detta problem är också mer relevant för män. Sådana patienter är vanligtvis tre gånger mer än kvinnliga patienter.

Tyrotoxikos hos patienter som får Cordarone kan också utvecklas både under de första månaderna efter behandlingens början och flera år senare. På grund av det faktum att de aktiva komponenterna i läkemedlet och dess metaboliter sakta elimineras från kroppen och kan ackumuleras i vävnaderna, uppstår sjukdomen ibland även efter det att den har tagits bort (över flera månader).

Symptom på tyrotoxikos

När du tar Cordarone och utseendet av tyrotoxikos, uppträder symptomen som är karakteristiska för denna sjukdom inte alltid. Sådana patienter observerar mycket sällan en ökning av sköldkörteln, ökad svettning och en kraftig viktminskning. I det här fallet är symtom som indikerar funktionsfel i hjärt-kärlsystemet och olika psykiska störningar mer utvecklade. Dessa inkluderar:

  • hjärtklappning blir vanligare;
  • andfåddhet framträder, vilket är särskilt märkbart efter träning;
  • ökad trötthet
  • sömnstörning
  • ökad nervös irritabilitet
  • känslomässig instabilitet.

Vid noggrann undersökning av sådana patienter diagnostiseras takykardi. Läkaren noterar också systoliskt murmur, i många fall ökar skillnaden i pulstryck betydligt, och mycket mer.

Om tyrotoxikos utvecklas hos äldre människor, observeras mycket olika symptom mycket ofta. Sådana patienter är vanligtvis mer inhiberade, de har apati mot allt som händer, depression.

Diagnos av tyrotoxikos

Diagnostisera tyrotoxikos, som orsakas av att ta Cordaron, kan baseras på:

  • patientrekord. Förekomsten av en historia av sköldkörtelpatologi, förekomsten av tyrotoxikos tidigare, och så vidare;
  • Doppler ultraljudsbildning. Som en följd av denna diagnostiska procedur finns det många störningar som indikerar sköldkörtelns patologi,
  • scintigrafi. Det innebär införande av radioaktiva isotoper i organismen, varefter en bild erhålles från den producerade strålningen. Baserat på denna studie är det möjligt att förstå vilken typ av tyrotoxikos hos en given person;
  • bestämning av hormonnivåer. Thyrotoxicos kännetecknas av en minskning av TSH-nivån och en förändring i T3, T4.

Behandling av typ 1-tyrotoxikos

För att eliminera tyrotoxikos, som orsakas av att ta Cordarone, väljs en individuell behandlingsmetod för varje patient individuellt. För det första beaktas typ av patologi och graden av negativa förändringar i människokroppen.

I många fall föreskrivs stora doser av läkemedel med antityroid-verkan för att undertrycka produktionen av sköldkörtelhormoner. Dessa inkluderar Tyrozol, Propitsil, Metizol, Mercazolil och andra. Dessa läkemedel accepteras tills det faktum att normaliseringen av T4-nivån inte bekräftas av laboratoriet. Med en minskning av koncentrationen av detta hormon minskar också antalet använda anti-sköldkörtelmedel. Oftast tar hela behandlingsprocessen från 6 till 12 veckor.

Vanligtvis är långtidsanvändning av thyrostatik indikerad för patienter som fortsätter att fortsätta behandling med Cordarone om det finns allvarliga indikationer. I vissa fall rekommenderar läkare ständigt att ta underhållsdoser av dessa läkemedel. Detta kommer delvis att kompensera den överdrivna produktionen av sköldkörtelhormoner medan du tar Cordarone.

Behandling av tyrotoxikos 2 och blandad typ

Med utvecklingen av typ 2-tyrotoxikos hos patienter som får Cordarone, förekommer tidigare syntetiserade hormoner i det mänskliga cirkulationssystemet. I detta fall används glukokortikoider för behandlingen. Vanligtvis går behandlingsperioden upp till 3 månader, eftersom det finns risk att återuppta tyrotoxikos vid lägre doser av läkemedlet. Om patienter också utvecklar hypotyroidism, läggs L-tyroxin till deras behandling.

Om sjukdomsförloppet är svårt, som oftast är fallet med en blandad typ av tyrotoxikos, sker terapi med hjälp av glukokortikoider, liksom med antityroid-läkemedel. Om medicinsk behandling inte ger positiva resultat används kirurgisk ingrepp för att avlägsna det mesta av sköldkörteln. Subtotal resektion anges även om thyrotoxikos kombineras med nodular goiter. Med denna operation kan du fullständigt bli av med thyrotoxikos och fortsätta behandlingen med Cordarone.

Också i vissa fall tillgripa radioaktiv jodbehandling. Denna behandlingsmetod används när andra droger inte har givit ett positivt resultat. Det är effektivt för patienter med diffus eller nodular goiter. Positiva resultat observeras om radioaktivt jod används för patienter som bor i områden där det finns en brist på detta element.

utsikterna

Cordarone ordineras i närvaro av svår arytmi, vilket är en fara för människoliv. Därför är dess avbrytande för att förhindra kränkningar av sköldkörteln oacceptabel. Mycket ofta, tillsammans med Cordaron, tar de droger som hjälper till att förhindra tyrotoxikos eller underlätta dess kurs.

Amiodaron och dess metaboliter orsakar också lokal hypothyroidism. Detta fenomen förhindrar giftiga effekter på hjärtmuskeln hos sköldkörtelhormoner. Efter avbrytandet av Cordaron försvinner detta skydd. Därför bör frågan om att ersätta detta antiarytmiska läkemedlet behandlas på ett övergripande sätt med beaktande av alla faktorer.

Förebyggande av tyrotoxikos

Alla patienter för vilka behandling med Cordarone är indicierad måste genomgå en grundlig undersökning av kroppen, särskilt sköldkörteln, före behandling. Detta kommer att bestämma sannolikheten för komplikationer i samband med att ta detta läkemedel. Förebyggande diagnos innefattar:

  • Framställd av palpation av sköldkörteln. Fastställt huruvida det har ökat.
  • En ultraljud ordineras för en noggrannare undersökning av sköldkörteln. Dess struktur, storlek, närvaro av knutar eller andra formationer bestäms.
  • Ett blodprov krävs för att bestämma nivån på TSH. Om koncentrationen av detta hormon är normalt (från 0,4 till 4 μIU / ml) behövs inga ytterligare studier. Annars ges tester för att bestämma nivån på TK, T4 och andra.

Efter behandlingstiden med Cordaron utförs ett andra blodprov för de huvudsakliga sköldkörtelhormonerna efter 3 månader. Därefter övervakas indikatorerna var sjätte månad. Detta kommer att bidra till att identifiera eventuella problem i samband med sköldkörtelns funktion i tid och föreskriva nödvändig behandling.

Sköldkörtelnfunktion orsakad av amiodaron

Publicerad den:
Klinisk farmakologi och terapi, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Institutionen för terapi och professionella sjukdomar hos de första MGMU-domarna. IM Sechenov, Institutionen för internmedicin, Fakulteten för grundmedicin, Moskva State University MV Lomonosov, 2 Endokrinologiska forskningscentret för den ryska akademin för medicinsk vetenskap. Diskussionen om diagnos och behandling av sköldkörtelns dysfunktion under behandling med amiodaron diskuteras.
Nyckelord. Amiodaron, hypotyroidism, tyrotoxikos.

I över 40 år är amiodaron fortfarande ett av de mest effektiva antiarytmiska läkemedlen och används ofta för att behandla både supraventrikulärt (främst förmaksflimmer) och ventrikulära arytmier. Amiodaron blockerar kaliumkanaler (klass III-effekt), orsakar en enhetlig förlängning av myokardrepolarisering och ökar varaktigheten av den refraktära perioden hos de flesta hjärtvävnader. Dessutom blockerar den natriumkanaler (klass I-effekt) och minskar hjärtledningen, har en icke-konkurrerande b-adrenoceptor-blockerande effekt (klass II-effekt) och undertrycker långsamma kalciumkanaler (klass IV-effekt). Egenheten hos amiodaron är låg arytmogenicitet, vilket skiljer det från de flesta andra antiarytmiska läkemedel. Samtidigt orsakar amiodaron olika extrakardiella effekter, främst förändringar i sköldkörtelfunktionen, som observeras hos 15-20% av patienterna [1]. När de uppträder, står läkaren alltid inför ett svårt dilemma: ska amiodaron avbrytas eller kan du fortsätta behandling mot bakgrund av antityroid eller thyroid hormonersättningsterapi? Ett stort antal inhemska och utländska publikationer som ägnas åt amiodaron-inducerad sköldkörtelfunktion vittnar för fortsatt intresse för detta problem [2-4].

Vilka är mekanismerna för att förändra sköldkörtelfunktionen med amiodaron?

Amiodaronmolekylen har liknande struktur i tyroxin (T4) och innehåller 37% jod (dvs ca 75 mg jod finns i en 200 mg tablett). När amiodaron metaboliseras i levern, frigörs ca 10% av jod. Beroende på dosen av läkemedlet (200-600 mg / dag) når mängden fri jod som kommer in i kroppen sålunda 7,2-20 mg / dag och överstiger väsentligt det dagliga intaget som rekommenderas av WHO (0,15-0,3 mg / dag). Hög jodbelastning ger en skyddande undertryckning av bildandet och frisättningen av T4 och T3 (Wolff-Chaikoff-effekten) under de första två veckorna efter starten av behandlingen med amiodaron. Men i slutändan "skjuter" sköldkörteln "från verkan av denna mekanism, vilket gör det möjligt att undvika utveckling av hypothyroidism. Koncentrationen av T4 normaliseras eller till och med ökas. Amiodaron inhiberar också typ 5'-monodeiodinas I och hämmar omvandlingen av T4 till triiodotyronin (T3) i perifera vävnader, främst sköldkörteln och levern, och minskar också clearance av T4 och omvänd T3. Som ett resultat ökar serumnivåerna av fri T4 och omvänd T3, och koncentrationen av T3 minskar med 20-25%. Den inhiberande effekten kvarstår under behandling med amiodaron och i flera månader efter det att den har avbrutits. Dessutom hämmar amiodaron hypofysen 5'-deiodinas typ II, vilket leder till en minskning av innehållet i T3 i hypofysen och en ökning av serumkoncentrationen av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) genom återkopplingsmekanismen [5]. Amiodaron blockerar posten av sköldkörtelhormoner från plasma till vävnader, i synnerhet levern. Detta reducerar den intracellulära koncentrationen av T4 och följaktligen bildandet av T3. Dezetylamidogaron - den aktiva metaboliten av amiodaron - blockerar interaktionen mellan T3 och cellulära receptorer. Dessutom kan amiodaron och dezetylamidaron ha en direkt toxisk effekt på sköldkörtelns follikelceller.

Förändringar i nivåerna av sköldkörtelhormoner och TSH observeras redan under de första dagarna efter administrering av amiodaron [6]. Läkemedlet påverkar inte innehållet i tyroxinbindande globulin, därför förändras koncentrationerna av totalt och fritt sköldkörtelhormoner i enriktning. Inom tio dagar efter behandlingens början är det en signifikant ökning av TSH och omvänd T3 (cirka 2 gånger) och lite senare - T4, medan koncentrationen av totalt T3 minskar. Vid ett senare tillfälle (> 3 månader) är koncentrationen av T4 cirka 40% högre än den initiala och nivån på TSH normaliseras. Vid långvarig behandling reduceras koncentrationerna av total och fri T3 eller ligger vid normens nedre gräns (Tabell 1) [5]. Dessa störningar kräver ingen korrigering, och diagnosen amiodaroninducerad tyrotoxikos bör inte baseras endast på detektering av förhöjda nivåer av thyroxin [2].

Mekanismerna för sköldkörteln dysfunktion orsakad av amiodaron inkluderar effekterna av jod, vilket är en del av läkemedlet, liksom andra effekter av amiodaron och dess metabolit (blockad av T4 till T3-transformation och clearance av T4, undertryckande av sköldkörtelhormoner i vävnaden, direkt effekt på sköldkörtelfollikulära celler körtel).

Tabell 1. Förändringar i sköldkörtelhormonnivåer under behandling med amiodaron

Hur ofta kontrollerar sköldkörtelfunktionen under behandling med amiodaron?

Alla patienter före behandling med amiodaron bör bestämma indikatorer på sköldkörtelfunktion, sköldkörtelperoxidasantikroppar, samt en ultraljudsundersökning av sköldkörteln [1,2]. Serum nivåer av TSH, fri T4 och T3, det är lämpligt att mäta igen efter 3 månader. Hos patienter med eutyroidism används hormonnivåer under denna period som referensvärden för framtida jämförelser. Senare var 6: e månad serumkoncentrationen av TSH bör övervakas, medan andra hormonnivåer endast mäts i fall då TSH-innehållet är onormalt eller det finns kliniska tecken på sköldkörtelfunktion. Bestämning av titrar av antikroppar mot sköldkörteln i dynamiken är inte nödvändig, eftersom amiodaron inte orsakar autoimmuna störningar eller orsakar dem extremt sällan. Baslinjebyte i sköldkörtelhormon och TSH-nivåer, liksom närvaron av autoantikroppar, ökar risken för sköldkörtelstörning vid behandling med amiodaron [7,8]. En betydande andel patienter med sköldkörtelnysfunktion orsakad av amiodaron har emellertid inga funktionella eller strukturella tecken på dess nederlag före behandling med detta läkemedel. Varaktigheten av behandlingen med amiodaron och den kumulativa dosen av läkemedlet är uppenbarligen inte prediktorer för utveckling av sköldkörtelfunktion [9].

Det bör noteras att läkare ofta inte följer rekommendationerna för övervakning av sköldkörtelns funktion under behandling med amiodaron i normal klinisk praxis. Till exempel, enligt en studie som genomfördes i Nya Zeeland, uppmättes indikatorer för sköldkörtelfunktion hos 61% av patienterna som började behandling med amiodaron på sjukhuset och efter 6 och 12 månader var endast 32% och 35% av patienterna som fortsatte behandlingen [10]. Liknande data citeras av amerikanska författare [11]. I denna studie översteg den initiala frekvensen för att bestämma indikatorer på sköldkörtelfunktionen före behandlingstiden med amiodaron i universitetssjukhuset 80%. I dynamiken var dock övervakningen av de relevanta indikatorerna med rekommenderade intervaller endast utförd hos 20% av patienterna.

Före behandling med amiodaron bör indikatorer på sköldkörtelfunktion och antikroppar mot tyroperoxidas bestämmas och en ultraljudsundersökning av sköldkörteln bör genomföras. Under behandlingen är det nödvändigt att övervaka TSH-nivån var sjätte månad. Ökad tyroxinnivå med amiodaronbehandling är inte i sig ett kriterium för diagnos av tyrotoxikos.

Epidemiologi av sköldkörteldysfunktion under behandling med amiodaron

Behandling med amiodaron kan vara komplicerad av både hypotyroidism och tyrotoxikos. Data om frekvensen av sköldkörtelfunktion orsakad av amiodaron varierar ganska mycket (i genomsnitt 14-18%) [2]. Tydligen beror det på det faktum att det beror på den geografiska regionen, förekomsten av jodbrist i populationen, liksom egenskaperna hos patientprovet (patientens ålder och kön, förekomst av sköldkörtelsjukdom) och andra faktorer. Till exempel varierade frekvensen av hypotyroidism som orsakades av amiodaron från 6% i länder som kännetecknas av lågt jodintag till 16% med tillräckligt med jodintag [5]. Risken för dess utveckling var högre hos äldre och kvinnor, vilket antagligen återspeglade den högre förekomsten av sköldkörtelsjukdom i dessa patientprover. Till exempel, hos kvinnor med sköldkörtel autoantikroppar, var risken att utveckla hypotyroidism med amiodaron 13 gånger högre än hos män utan antityroidantikroppar. [12] Hypotyreoidism utvecklas vanligen vid behandlingens början med amiodaron och inträffar sällan mer än 18 månader efter starten av behandlingen.

Frekvensen för amiodaroninducerad tyrotoxikos är 2-12% [5]. Thyrotoxikos kan utvecklas när som helst efter starten av behandlingen, liksom efter avbrytande av antiarytmisk behandling. Till skillnad från hypotyreoidism är det vanligare med jodbrist hos befolkningen (till exempel i Centraleuropa) och mindre ofta med adekvat jodintag (till exempel i Förenta staterna och Förenade kungariket). Enligt undersökningar av amerikanska och europeiska endokrinologer råder hypotyreoidism i strukturen av sköldkörtelfunktion i Nordamerika (66% av fallen) och i Europa-thyrotoxikos (75%) [13]. I en tillräckligt stor studie i Nederländerna skilde sig dock incidensen av tyrotoxikos och hypotyreoidism i genomsnitt 3,3 år efter starten av behandling med amiodaron hos 303 patienter inte så mycket och uppgick till 8% respektive 6% [14].

I den ryska studien hade 133 patienter i åldern 60 år som fick amiodaron i 1 till mer än 13 år en subklinisk hypotyroidism på 18% (tydligen endast 1,5%) och tyrotoxikos 15,8% [15]. Hos patienter med sköldkörtelns initiala samtidiga patologi var frekvensen av funktionsnedsättning mot bakgrunden av amiodaron cirka 2 gånger högre än hos patienter utan sköldkörtelsjukdom. Samtidigt, i en annan studie av 66 patienter som fick amiodaron i mer än ett år, var hypothyroidismens frekvens jämförbar med den i föregående studien (19,2%), men tyrotoxikos utvecklades mycket mindre ofta (5,8%) [7]. Förutsägare av tyrotoxikos var yngre ålder och manlig kön.

Trots variationen i epidemiologiska data är det uppenbart att behandling med amiodaron, hypotyreoidism (under de första 3-12 månaderna) och tyrotoxikos (när som helst och efter avbrytande av läkemedlet) är relativt vanliga. Sannolikheten för dysfunktion ökar kraftigt när den är initialt skadad, därför bör symtomen på sköldkörteln dysfunktion kontrolleras särskilt noggrant.

Amiodaronhypothyroidism

Såsom angivits ovan orsakar intaget av jod i amiodaron undertryckandet av bildandet av sköldkörtelhormoner (Wolff-Chaikoff-effekt). Om sköldkörteln "saknar" från denna mekanisms verkan utvecklas hypotyroidism. Ett överskott av jod kan orsaka manifestation av en sköldkörtelsjukdom, såsom autoimmun sköldkörtel, som hos en signifikant andel patienter med hypothyroidism inducerad av amiodaron, detekteras antityroidala antikroppar [12]. I sådana fall är hypofunktionen hos sköldkörteln vanligtvis bevarad efter avskaffandet av amiodaron.

Kliniska manifestationer av hypothyroidism vid behandling med amiodaron är typiska för detta tillstånd och inkluderar trötthet, letargi, kallintolerans och torr hud, men goiter är sällsynt. Frekvensen av goiter hos patienter med hypothyroidism är omkring 20% ​​i frånvaro av jodbrist i regionen, men i de flesta fall bestäms den före behandling med amiodaron [16].

Hos de flesta patienter som får amiodaron är symptomen på hypothyroidism frånvarande. Diagnosen görs på grundval av en ökning av TSH-nivåerna i serum. Med uppenbar hypothyroidism reduceras nivåerna av totalt och fritt T4. T3-nivån bör inte användas för diagnostiska ändamål, eftersom den kan reduceras hos patienter med eutyroidism på grund av undertryckandet av omvandlingen av T4 till T3 genom verkan av amiodaron.

Thyrotoxicosis orsakad av amiodaron

Det finns två varianter av tyrotoxikos orsakad av amiodaron, vilka skiljer sig åt i deras utvecklingsmekanismer och behandlingsmetoder [1, 2, 8, 17]. Typ 1 tyrotoxikos utvecklas hos patienter med sköldkörtelsjukdom, inklusive nodular goiter eller en subklinisk variant av diffus giftig goiter. Anledningen till det anses vara intaget av jod, vilket är en del av amiodaron och stimulerar syntesen av sköldkörtelhormoner. Utvecklingsmekanismen för denna variant av tyrotoxikos är identisk med hyperthyroidism vid jodutbyteterapi hos patienter med endemisk goiter. I detta avseende är typ 1-tyrotoxikos vanligare i geografiska regioner med jodbrist i mark och vatten. Typ 2-tyrotoxikos utvecklas hos patienter som inte lider av sköldkörtelsjukdom och är förknippade med en direkt toxisk effekt av amiodaron, vilket orsakar subakut destruktiv tyreoidit och frisättning av syntetiserade sköldkörtelhormoner i blodomloppet. Det finns också blandad thyrotoxikos, som kombinerar egenskaperna hos båda varianterna. Under de senaste åren har vissa författare noterat en ökning av frekvensen av typ 2-tyrotoxikos, som idag förmodligen är den dominerande varianten av sköldkörtelhyperfunktion med användning av amiodaron [18]. Dessa förändringar kan bero på ett mer noggrant urval av kandidater för läkemedelsbehandling [18].

De klassiska symptomen på tyrotoxikos (goiter, svettning, handskakning, viktminskning) med hyperfunktion i sköldkörteln orsakad av amiodaron kan uttryckas något eller inte alls [2], medan kardiovaskulära störningar framträder i klinisk bild, inklusive hjärtklappning, avbrott, andfåddhet vid ansträngning. Möjliga manifestationer av tyrotoxikos vid behandling med amiodaron inkluderar återkommande hjärtrytmstörningar, såsom förmaksflimmer, utveckling av ventrikulär takykardi, ökad angina eller hjärtsvikt [19]. Följaktligen är det i sådana fall nödvändigt att alltid bestämma indikatorerna för funktionen av sköldkörteln. Thyrotoxikos kan leda till en ökning av graden av förstöring av K-vitaminberoende blodkoagulationsfaktorer, så det bör föreslagas med en oförklarlig ökning av känsligheten för warfarin hos patienter med förmaksflimmer som får oral antikoagulant i kombination med amiodaron [1]. Diagnosen av tyrotoxikos fastställs på grundval av en ökning av fritt T4-nivå och en minskning av TSH-koncentrationen. Innehållet i T3 är inte särskilt informativt, eftersom det kan vara normalt.

För att välja rätt behandlingsteknik är det nödvändigt att skilja typ 1 och typ 2-tyrotoxikos [2]. Som angivits ovan är sköldkörtelns initialtillstånd viktigt, först och främst närvaron av nodular goiter som kan detekteras genom ultraljud. I diffusa toxiska goiter antikroppar mot TSH-receptorn kan detekteras. I färgdoppler hos patienter med typ 1-tyrotoxikos är blodflödet i sköldkörteln normal eller förhöjd och i typ 2-tyrotoxikos är den frånvarande eller minskad.

Vissa författare föreslår att använda för differentialdiagnosen av interleukin-6-nivå, vilket är en markör för destruktion av sköldkörteln. Innehållet i denna mediator ökade signifikant med typ 2-tyrotoxikos och förändrades inte eller ökade något med typ I-tyrotoxikos [20]. Vissa studier bekräftade dock inte det diagnostiska värdet av denna indikator. Dessutom kan nivån av interleukin-6 öka med samtidiga sjukdomar, såsom hjärtsvikt. Det föreslogs att koncentrationen av interleukin-6 bör bestämmas i dynamik hos patienter med typ 2-tyrotoxikos och en hög nivå av denna mediator (till exempel under avskaffandet av patogenetisk behandling) [21].

Scintigrafi med 131 I, 99m Tc eller 99m Tc-MIBI används också för differentialdiagnosen av två typer av tyrotoxikos orsakad av amiodaron. Typ 1-tyrotoxicos kännetecknas av en normal eller förhöjd ackumulering av ett radioaktivt läkemedel, medan typ 2-tyrotoxikos reduceras signifikant som ett resultat av förstörelsen av sköldkörtelvävnaden. En del forskare bekräftade dock inte fördelen med scintigrafi med 131I i differentialdiagnosen av två typer av tyrotoxikos vid behandling med amiodaron [22].

En manifestation av tyrotoxikos vid behandling med amiodaron kan vara en återkommande arytmier, en ökning av angina pectoris eller hjärtsvikt. Diagnosen görs på grundval av en minskning av TSH-nivån och en ökning av T4-koncentrationen. I differentialdiagnosen av tyrotoxikos 1 (orsakad av jod) och 2 (cytotoxisk effekt av amiodaron) tar hänsyn till förekomsten av sköldkörtelsjukdom i historien, resultaten av ultraljud med färgdoppler och sköldkörtelscintigrafi, interleukin-6-nivån.

Behandling av sköldkörtelfunktion orsakad av amiodaron

Hypotyreos. Avbrytandet av amiodaron leder i många fall till en återställning av sköldkörtelfunktionen på 2-4 månader [23], även om hypothyroidism vanligtvis kvarstår i närvaro av autoantikroppar. Återhämtning av euthyroidism kan accelereras genom kortvarig användning av kaliumpreklorat, inklusive mot bakgrund av fortsatt behandling med amiodaron [24,25]. Detta läkemedel blockerar jodflödet i sköldkörteln och följaktligen dess inhiberande effekt på syntesen av sköldkörtelhormoner. De flesta författare rekommenderar inte behandling med kaliumperklorat, med tanke på den höga risken för återkommande hypothyroidism efter uttag, samt möjligheten till allvarliga biverkningar, inklusive aplastisk anemi och nefrotiskt syndrom [1.23]

Hos patienter med öppen hypotyreoidism rekommenderas levotyroxinersättningsterapi. Det börjar med en minsta dos på 12,5-25 μg / dag, som gradvis ökas var 4-6 veckor under kontroll av TSH och EKG eller daglig övervakning av EKG [2]. Kriterier för substitutionsbehandlingens effektivitet - reducerande symtom (om någon) och normalisering av TSH-nivån. Vid subklinisk hypotyroidism är omedelbar behandling med levotyroxin berättigad i närvaro av antityroidantikroppar, eftersom det i sådana fall finns en stor sannolikhet för utvecklingen av uppenbar hypofunktion av sköldkörteln [23]. Om det inte finns några autoantikroppar tas beslutet om ersättningsbehandling separat. Kontinuerlig övervakning av sköldkörtelfunktionen (var tredje månad) rekommenderas. Som angivits ovan ökar serum T4-halterna vanligtvis med amiodaronbehandling. Följaktligen kan minskningen till den nedre gränsen för normen i kombination med en ökning av koncentrationen av TSH indikera behovet av ersättningsbehandling [23].

Tyreotoxikos. Thyrotoxikos inducerad av amiodaron är ett farligt tillstånd som är förknippat med ökad dödlighet, särskilt hos äldre patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion [26]. I detta avseende är det nödvändigt att återställa och upprätthålla eutyroidism så snabbt som möjligt. Om det inte är möjligt att fastställa typen av tyrotoxikos, är det nödvändigt att samtidigt verka på olika mekanismer för sköldkörtelskador, särskilt vid svår tyrotoxikos, även om kombinationsbehandling åtföljs av en ökning av frekvensen av biverkningar. Med mild tyrotoxikos, speciellt typ 2, är det möjligt att spontan återställa sköldkörtelfunktionen efter avskaffandet av amiodaron. Men med typ 1-tyrotoxikos är sannolikheten för ett svar på avskaffandet av amiodaron lågt.

För att undertrycka syntesen av sköldkörtelhormoner hos patienter med typ 1-tyrotoxik, används antityroid-läkemedel i höga doser (metimazol 40-80 mg eller propyltiuracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidism återställs vanligtvis om 6-12 veckor. Efter laboratorieutjämning av tyrotoxikos reduceras dosen av thyreostatika. I Europa används ofta kaliumperklorat för behandling av typ 1-tyrotoxik, vilket blockerar intaget av jod i sköldkörteldosen och förbättrar responsen på behandling med tionamid. Detta läkemedel ordineras under en relativt kort period (2-6 veckor) i doser högst 1 g / dag för att minska risken för allvarliga biverkningar [27].

Med typ 2-tyrotoxikos (medicinsk destruktiv thyroidit) används kortikosteroider. Prednisolon är ordinerad i en dos av 40 mg / dag, som börjar minska efter 2-4 veckor beroende på det kliniska svaret. Behandlingstiden är vanligtvis 3 månader. Patienternas tillstånd förbättras ofta redan under den första veckan efter starten av kortikosteroidbehandling [28]. Thionamider med typ 2-tyrotoxikos är inte effektiva. Till exempel i en retrospektiv studie fortsatte tecken på hyperfunktion hos sköldkörteln efter 6 veckor hos 85% av patienterna som fick thyrostatika och endast 24% av patienterna till vilka prednison föreskrevs [29]. Behandling med tionamider är berättigad hos patienter med typ 2-tyrotoxikos som inte svarar på behandling med kortikosteroider (sannolikheten för en blandad form av sjukdomen) såväl som hos patienter i vilka en diagnostisk undersökning inte tillåter differentiering av två typer av tyrotoxikos [8]. I det senare fallet föreskrivs en kombination av tionamid och prednison och efter 2 veckor bestäms nivån av fri T3. Om det reduceras med 50% (destruktiv tyreoidit), kan du avbryta tyreostatiken och fortsätta att ta prednisolon. Med en minskning av fritt T3 med mindre än 50% (ökad syntes av sköldkörtelhormoner) fortsätter den thyreostatiska behandlingen och prednisonen avbryts [2].

Med ineffektiviteten hos den kombinerade läkemedelsbehandlingen utförs en subtotal resektion av sköldkörteln eller thyroidektomi [2]. Även om kirurgisk behandling är förknippad med en hög förekomst av komplikationer, inklusive döden, kan fördröjningen i kirurgisk ingrepp associeras med en ännu högre risk [28]. Enligt en retrospektiv studie som utfördes vid Mayo Clinic (USA) [30] var indikationer för kirurgisk behandling hos 34 patienter med amiodaroninducerad tyrotoxikos ineffektiv läkemedelsbehandling (ungefär en tredjedel av fallen), behovet av att fortsätta att få amiodaron, hjärtinsufficiensnedbrytning, svåra symptom hypertyreoidism och hjärtsjukdom som kräver omedelbar återställning av sköldkörtelfunktionen. Hos 80% av patienterna fortsatte behandlingen med amiodaron efter operationen. Kirurgisk behandling är också motiverad av kombinationen av amiodaron-associerad tyrotoxikos med nodulär toxisk goiter [2]. Thyroidektomi utförs företrädesvis under lokalbedövning [31].

I områden med jodbrist i gränsen har patienter med diffus eller nodular goiter, som har en normal eller ökad absorption av en radioisotop, i avsaknad av konservativ terapi effekt, en behandling med radioaktivt jod [2]. Med typ 2-tyrotoxikos är denna behandlingsmetod inte effektiv [8].

Plasmaferes kan användas för att avlägsna sköldkörtelhormoner från cirkulationen, men effekten av denna behandling är vanligtvis övergående. Användningen av plasmaferes också hämmas av höga kostnader och låg tillgänglighet [17]. Effektiviteten av litium i tyrotoxikos orsakad av amiodaron har inte bevisats [17].

Vid hypotyroidism orsakad av amiodaron indikeras sköldkörtelhormonersättningsterapi. Behandlingstaktiken för amiodaronassocierad thyrotoxikos beror på vilken typ av sköldkörtelskada. Med typ 1-tyrotoxikos, ordineras thyrostatika och med typ 2-tyrotoxikos, kortikosteroider. Om det inte är möjligt att fastställa typen av tyrotoxikos är kombinationsterapin motiverad. Med ineffektiviteten av läkemedelsterapi kan utföras kirurgi.

Original amiodaron eller generika

Under senare år har forskare uppmärksammat de möjliga konsekvenserna av att ersätta den ursprungliga Cordarone med amiodarongenerika. M.Tsadok et al. [32] i en retrospektiv studie studerade förekomsten av sköldkörtelfunktion hos 2804 och 6278 patienter med förmaksflimmer som fick den ursprungliga amiodaronen respektive generiska antiarytmiska läkemedlet. Mediandosen av amiodaron i båda grupperna var 200 mg / dag. Frekvensen för utveckling av sköldkörtelfunktion var inte signifikant olika mellan grupperna (oddsförhållande 0,97, 95% konfidensintervall 0,87-1,08). Resultatet av vissa kliniska studier och fallbeskrivningar tyder dock på att utbyte av det ursprungliga läkemedlet med generiska läkemedel kan leda till uttalade förändringar i aktiva substansnivåer och / eller dess metaboliter i blodet och allvarliga kliniska konsekvenser (återkommande arytmier, arytmogena effekter och jämn död) [33]. Den största risken är den frekventa förändringen av generiska amiodaron, som kan skilja sig väsentligt från farmakokinetiska egenskaper. J.Reiffel och P.Kowey [34] undersökte 64 ledande amerikanska arytmologer, som ombads att rapportera om de observerade återkommande arytmier vid ersättning av de ursprungliga antiarytmiska läkemedlen med generika. Ungefär hälften av dem observerade episoder av arytmier (inklusive ventrikelflimmer, ventrikulär takykardi, förmaksflimmer och pre-atriell takykardi), vilka definitivt eller troligen var relaterade till ersättandet av det ursprungliga läkemedlet. Totalt rapporterades 54 återkommande arytmier, inklusive 32 fall av ersättning av Cordarone med amiodaron generisk. Tre patienter dog. I vissa fall bekräftades sambandet mellan återfall av arytmier och ersättning av det antiarytmiska läkemedlet genom upprepad provokation eller analys av serumhalter av läkemedel i plasma. Således hade ungefär hälften av de svarande problemen med att ändra det antiarytmiska läkemedlet, och i alla dessa fall ersattes det ursprungliga läkemedlet med en kopia av det. Enligt J.Reiffel [35] bör antiarytmiska läkemedel inte bytas ut till patienter med livshotande arytmier, arytmier som kan orsaka förlust av medvetande, såväl som i fall där en ökning av läkemedelsnivåerna i blodet kan leda till en arytmogen effekt.

Skulle amiodaron avbrytas för sköldkörtelns dysfunktion?

Vid utveckling av sköldkörtelnfunktion är det önskvärt att avbryta amiodaron, vilket i vissa fall kan leda till återställande av eutyroidism. Avskaffandet av amiodaron är dock möjligt och långt ifrån berättigat i alla fall [28]. För det första är amiodaron ofta det enda läkemedlet som kan styra arytmi. För det andra har amiodaron en lång halveringstid, så dess effekter kan bestå i flera månader. Följaktligen kan avskaffandet av läkemedlet inte leda till en förbättring av sköldkörtelfunktionen och orsaka ett återfall av arytmen. För det tredje kan amiodaron fungera som en antagonist av T3 på hjärtnivå och blockerar omvandlingen av T4 till T3, därför kan avbrytande av terapi till och med orsaka en ökning av hjärt-manifestationer av tyrotoxikos. Dessutom är det ganska svårt att förutsäga följderna av utnämningen av ett nytt antiarytmiskt läkemedel till en patient med tyrotoxikos, vars vävnader, inklusive myokardiet, är mättade med amiodaron. I detta avseende är det säkert för patienter med allvarliga arytmier, särskilt livshotande, att inte avbryta amiodaron, utan att fortsätta behandlingen med detta läkemedel under behandling av sköldkörtelfunktion. Rekommendationerna från American Thyroid Association och American Association of Clinical Endocrinologists 2011 [28] indikerar att beslutet att fortsätta behandlingen med amiodaron vid tyrotoxikos bör göras individuellt efter samråd med en kardiolog. Ryska experter, som har studerat problemet med sköldkörtelstörning orsakad av amiodaron i många år, anser också att det är lämpligt att kompensera för tyrotoxikos eller ersättningsbehandling för hypotyreoidism medan de fortsätter att ta emot amiodaron, om det föreskrivs för primär eller sekundär förebyggande av dödlig ventrikelarytmi eller vid avbrott Läkemedlet är omöjligt av andra skäl (alla former av arytmier som uppstår med allvarliga kliniska symptom, som inte kan elimineras med hjälp av antiarytmisk behandling (2). Som påpekat ovan, i allvarliga fall, om du behöver snabbt återställa sköldkörtelfunktionen och ineffektiviteten av läkemedelsbehandling, kan thyroidektomi utföras.

Utvecklingen av hypothyroidism åtföljs inte av en försämring av amiodarons antiarytmiska effekt och är inte en indikation på att den avbryts, och ersättningsterapi med levothyroxin leder inte till återupptagande av hjärtrytmstörningar [36]. Några små studier har visat möjligheten till effektiv behandling av tyrotoxikos och fortsätter att ta emot amiodaron. Exempelvis S.E. Serdyuk et al. [7] stoppade inte behandlingen med detta läkemedel hos 87% av patienterna med tyrotoxikos orsakad av amiodaron. Hos dessa patienter åtföljdes återhämtningen av eutyroidism med en ökning av den antiarytmiska effekten av amiodaron. F.Osman et al. [37] noterade en jämförbar effekt av behandling för tyrotoxikos orsakad av amiodaron hos patienter som fortsatte och avbröt antiarytmisk behandling med detta läkemedel. Enligt S.Eskes et al. [38] uppnåddes eutyroidism hos alla 36 patienter med typ 2-tyrotoxikos som genomgick patogenetisk behandling med amiodaron. F.Bogazzi et al. [39] i en pilotstudie visade att fortsatt administrering av amiodaron kan fördröja återställandet av eutyroidism hos patienter med typ 2-tyrotoxikos, även om detta faktum måste bekräftas i ytterligare studier.

Kompensation av tyrotoxikos eller ersättningsterapi för hypotyreoidism kan utföras mot bakgrund av fortsatt administrering av amiodaron, om det föreskrivs för primär eller sekundär förebyggande av dödlig ventrikelarytmi eller om läkemedlet inte kan avbrytas av andra orsaker.

Ytterligare Artiklar Om Sköldkörteln

Pärlor från bärnsten i sjukdomar i sköldkörteln: sant eller falskt?För behandling av sköldkörtel, använder våra läsare framgångsrikt klostret. Med tanke på populariteten hos det här verktyget bestämde vi oss för att erbjuda det till er uppmärksamhet.

Körningens normala funktion beror till stor del på livsmedlets kvalitet. Om alla människor matade på naturprodukter var det helt enkelt inga många sjukdomar!

Vet inte vilken läkare som ska kontakta?Vi kommer omedelbart att välja rätt specialist och klinik för dig!Binjurarna ska fungera smidigt, eftersom de deltar i hela organismens fulla arbete.