Huvud / Tester

Sköldkörtelnfunktion orsakad av amiodaron

Publicerad den:
Klinisk farmakologi och terapi, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Institutionen för terapi och professionella sjukdomar hos de första MGMU-domarna. IM Sechenov, Institutionen för internmedicin, Fakulteten för grundmedicin, Moskva State University MV Lomonosov, 2 Endokrinologiska forskningscentret för den ryska akademin för medicinsk vetenskap. Diskussionen om diagnos och behandling av sköldkörtelns dysfunktion under behandling med amiodaron diskuteras.
Nyckelord. Amiodaron, hypotyroidism, tyrotoxikos.

I över 40 år är amiodaron fortfarande ett av de mest effektiva antiarytmiska läkemedlen och används ofta för att behandla både supraventrikulärt (främst förmaksflimmer) och ventrikulära arytmier. Amiodaron blockerar kaliumkanaler (klass III-effekt), orsakar en enhetlig förlängning av myokardrepolarisering och ökar varaktigheten av den refraktära perioden hos de flesta hjärtvävnader. Dessutom blockerar den natriumkanaler (klass I-effekt) och minskar hjärtledningen, har en icke-konkurrerande b-adrenoceptor-blockerande effekt (klass II-effekt) och undertrycker långsamma kalciumkanaler (klass IV-effekt). Egenheten hos amiodaron är låg arytmogenicitet, vilket skiljer det från de flesta andra antiarytmiska läkemedel. Samtidigt orsakar amiodaron olika extrakardiella effekter, främst förändringar i sköldkörtelfunktionen, som observeras hos 15-20% av patienterna [1]. När de uppträder, står läkaren alltid inför ett svårt dilemma: ska amiodaron avbrytas eller kan du fortsätta behandling mot bakgrund av antityroid eller thyroid hormonersättningsterapi? Ett stort antal inhemska och utländska publikationer som ägnas åt amiodaron-inducerad sköldkörtelfunktion vittnar för fortsatt intresse för detta problem [2-4].

Vilka är mekanismerna för att förändra sköldkörtelfunktionen med amiodaron?

Amiodaronmolekylen har liknande struktur i tyroxin (T4) och innehåller 37% jod (dvs ca 75 mg jod finns i en 200 mg tablett). När amiodaron metaboliseras i levern, frigörs ca 10% av jod. Beroende på dosen av läkemedlet (200-600 mg / dag) når mängden fri jod som kommer in i kroppen sålunda 7,2-20 mg / dag och överstiger väsentligt det dagliga intaget som rekommenderas av WHO (0,15-0,3 mg / dag). Hög jodbelastning ger en skyddande undertryckning av bildandet och frisättningen av T4 och T3 (Wolff-Chaikoff-effekten) under de första två veckorna efter starten av behandlingen med amiodaron. Men i slutändan "skjuter" sköldkörteln "från verkan av denna mekanism, vilket gör det möjligt att undvika utveckling av hypothyroidism. Koncentrationen av T4 normaliseras eller till och med ökas. Amiodaron inhiberar också typ 5'-monodeiodinas I och hämmar omvandlingen av T4 till triiodotyronin (T3) i perifera vävnader, främst sköldkörteln och levern, och minskar också clearance av T4 och omvänd T3. Som ett resultat ökar serumnivåerna av fri T4 och omvänd T3, och koncentrationen av T3 minskar med 20-25%. Den inhiberande effekten kvarstår under behandling med amiodaron och i flera månader efter det att den har avbrutits. Dessutom hämmar amiodaron hypofysen 5'-deiodinas typ II, vilket leder till en minskning av innehållet i T3 i hypofysen och en ökning av serumkoncentrationen av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) genom återkopplingsmekanismen [5]. Amiodaron blockerar posten av sköldkörtelhormoner från plasma till vävnader, i synnerhet levern. Detta reducerar den intracellulära koncentrationen av T4 och följaktligen bildandet av T3. Dezetylamidogaron - den aktiva metaboliten av amiodaron - blockerar interaktionen mellan T3 och cellulära receptorer. Dessutom kan amiodaron och dezetylamidaron ha en direkt toxisk effekt på sköldkörtelns follikelceller.

Förändringar i nivåerna av sköldkörtelhormoner och TSH observeras redan under de första dagarna efter administrering av amiodaron [6]. Läkemedlet påverkar inte innehållet i tyroxinbindande globulin, därför förändras koncentrationerna av totalt och fritt sköldkörtelhormoner i enriktning. Inom tio dagar efter behandlingens början är det en signifikant ökning av TSH och omvänd T3 (cirka 2 gånger) och lite senare - T4, medan koncentrationen av totalt T3 minskar. Vid ett senare tillfälle (> 3 månader) är koncentrationen av T4 cirka 40% högre än den initiala och nivån på TSH normaliseras. Vid långvarig behandling reduceras koncentrationerna av total och fri T3 eller ligger vid normens nedre gräns (Tabell 1) [5]. Dessa störningar kräver ingen korrigering, och diagnosen amiodaroninducerad tyrotoxikos bör inte baseras endast på detektering av förhöjda nivåer av thyroxin [2].

Mekanismerna för sköldkörteln dysfunktion orsakad av amiodaron inkluderar effekterna av jod, vilket är en del av läkemedlet, liksom andra effekter av amiodaron och dess metabolit (blockad av T4 till T3-transformation och clearance av T4, undertryckande av sköldkörtelhormoner i vävnaden, direkt effekt på sköldkörtelfollikulära celler körtel).

Tabell 1. Förändringar i sköldkörtelhormonnivåer under behandling med amiodaron

Hur ofta kontrollerar sköldkörtelfunktionen under behandling med amiodaron?

Alla patienter före behandling med amiodaron bör bestämma indikatorer på sköldkörtelfunktion, sköldkörtelperoxidasantikroppar, samt en ultraljudsundersökning av sköldkörteln [1,2]. Serum nivåer av TSH, fri T4 och T3, det är lämpligt att mäta igen efter 3 månader. Hos patienter med eutyroidism används hormonnivåer under denna period som referensvärden för framtida jämförelser. Senare var 6: e månad serumkoncentrationen av TSH bör övervakas, medan andra hormonnivåer endast mäts i fall då TSH-innehållet är onormalt eller det finns kliniska tecken på sköldkörtelfunktion. Bestämning av titrar av antikroppar mot sköldkörteln i dynamiken är inte nödvändig, eftersom amiodaron inte orsakar autoimmuna störningar eller orsakar dem extremt sällan. Baslinjebyte i sköldkörtelhormon och TSH-nivåer, liksom närvaron av autoantikroppar, ökar risken för sköldkörtelstörning vid behandling med amiodaron [7,8]. En betydande andel patienter med sköldkörtelnysfunktion orsakad av amiodaron har emellertid inga funktionella eller strukturella tecken på dess nederlag före behandling med detta läkemedel. Varaktigheten av behandlingen med amiodaron och den kumulativa dosen av läkemedlet är uppenbarligen inte prediktorer för utveckling av sköldkörtelfunktion [9].

Det bör noteras att läkare ofta inte följer rekommendationerna för övervakning av sköldkörtelns funktion under behandling med amiodaron i normal klinisk praxis. Till exempel, enligt en studie som genomfördes i Nya Zeeland, uppmättes indikatorer för sköldkörtelfunktion hos 61% av patienterna som började behandling med amiodaron på sjukhuset och efter 6 och 12 månader var endast 32% och 35% av patienterna som fortsatte behandlingen [10]. Liknande data citeras av amerikanska författare [11]. I denna studie översteg den initiala frekvensen för att bestämma indikatorer på sköldkörtelfunktionen före behandlingstiden med amiodaron i universitetssjukhuset 80%. I dynamiken var dock övervakningen av de relevanta indikatorerna med rekommenderade intervaller endast utförd hos 20% av patienterna.

Före behandling med amiodaron bör indikatorer på sköldkörtelfunktion och antikroppar mot tyroperoxidas bestämmas och en ultraljudsundersökning av sköldkörteln bör genomföras. Under behandlingen är det nödvändigt att övervaka TSH-nivån var sjätte månad. Ökad tyroxinnivå med amiodaronbehandling är inte i sig ett kriterium för diagnos av tyrotoxikos.

Epidemiologi av sköldkörteldysfunktion under behandling med amiodaron

Behandling med amiodaron kan vara komplicerad av både hypotyroidism och tyrotoxikos. Data om frekvensen av sköldkörtelfunktion orsakad av amiodaron varierar ganska mycket (i genomsnitt 14-18%) [2]. Tydligen beror det på det faktum att det beror på den geografiska regionen, förekomsten av jodbrist i populationen, liksom egenskaperna hos patientprovet (patientens ålder och kön, förekomst av sköldkörtelsjukdom) och andra faktorer. Till exempel varierade frekvensen av hypotyroidism som orsakades av amiodaron från 6% i länder som kännetecknas av lågt jodintag till 16% med tillräckligt med jodintag [5]. Risken för dess utveckling var högre hos äldre och kvinnor, vilket antagligen återspeglade den högre förekomsten av sköldkörtelsjukdom i dessa patientprover. Till exempel, hos kvinnor med sköldkörtel autoantikroppar, var risken att utveckla hypotyroidism med amiodaron 13 gånger högre än hos män utan antityroidantikroppar. [12] Hypotyreoidism utvecklas vanligen vid behandlingens början med amiodaron och inträffar sällan mer än 18 månader efter starten av behandlingen.

Frekvensen för amiodaroninducerad tyrotoxikos är 2-12% [5]. Thyrotoxikos kan utvecklas när som helst efter starten av behandlingen, liksom efter avbrytande av antiarytmisk behandling. Till skillnad från hypotyreoidism är det vanligare med jodbrist hos befolkningen (till exempel i Centraleuropa) och mindre ofta med adekvat jodintag (till exempel i Förenta staterna och Förenade kungariket). Enligt undersökningar av amerikanska och europeiska endokrinologer råder hypotyreoidism i strukturen av sköldkörtelfunktion i Nordamerika (66% av fallen) och i Europa-thyrotoxikos (75%) [13]. I en tillräckligt stor studie i Nederländerna skilde sig dock incidensen av tyrotoxikos och hypotyreoidism i genomsnitt 3,3 år efter starten av behandling med amiodaron hos 303 patienter inte så mycket och uppgick till 8% respektive 6% [14].

I den ryska studien hade 133 patienter i åldern 60 år som fick amiodaron i 1 till mer än 13 år en subklinisk hypotyroidism på 18% (tydligen endast 1,5%) och tyrotoxikos 15,8% [15]. Hos patienter med sköldkörtelns initiala samtidiga patologi var frekvensen av funktionsnedsättning mot bakgrunden av amiodaron cirka 2 gånger högre än hos patienter utan sköldkörtelsjukdom. Samtidigt, i en annan studie av 66 patienter som fick amiodaron i mer än ett år, var hypothyroidismens frekvens jämförbar med den i föregående studien (19,2%), men tyrotoxikos utvecklades mycket mindre ofta (5,8%) [7]. Förutsägare av tyrotoxikos var yngre ålder och manlig kön.

Trots variationen i epidemiologiska data är det uppenbart att behandling med amiodaron, hypotyreoidism (under de första 3-12 månaderna) och tyrotoxikos (när som helst och efter avbrytande av läkemedlet) är relativt vanliga. Sannolikheten för dysfunktion ökar kraftigt när den är initialt skadad, därför bör symtomen på sköldkörteln dysfunktion kontrolleras särskilt noggrant.

Amiodaronhypothyroidism

Såsom angivits ovan orsakar intaget av jod i amiodaron undertryckandet av bildandet av sköldkörtelhormoner (Wolff-Chaikoff-effekt). Om sköldkörteln "saknar" från denna mekanisms verkan utvecklas hypotyroidism. Ett överskott av jod kan orsaka manifestation av en sköldkörtelsjukdom, såsom autoimmun sköldkörtel, som hos en signifikant andel patienter med hypothyroidism inducerad av amiodaron, detekteras antityroidala antikroppar [12]. I sådana fall är hypofunktionen hos sköldkörteln vanligtvis bevarad efter avskaffandet av amiodaron.

Kliniska manifestationer av hypothyroidism vid behandling med amiodaron är typiska för detta tillstånd och inkluderar trötthet, letargi, kallintolerans och torr hud, men goiter är sällsynt. Frekvensen av goiter hos patienter med hypothyroidism är omkring 20% ​​i frånvaro av jodbrist i regionen, men i de flesta fall bestäms den före behandling med amiodaron [16].

Hos de flesta patienter som får amiodaron är symptomen på hypothyroidism frånvarande. Diagnosen görs på grundval av en ökning av TSH-nivåerna i serum. Med uppenbar hypothyroidism reduceras nivåerna av totalt och fritt T4. T3-nivån bör inte användas för diagnostiska ändamål, eftersom den kan reduceras hos patienter med eutyroidism på grund av undertryckandet av omvandlingen av T4 till T3 genom verkan av amiodaron.

Thyrotoxicosis orsakad av amiodaron

Det finns två varianter av tyrotoxikos orsakad av amiodaron, vilka skiljer sig åt i deras utvecklingsmekanismer och behandlingsmetoder [1, 2, 8, 17]. Typ 1 tyrotoxikos utvecklas hos patienter med sköldkörtelsjukdom, inklusive nodular goiter eller en subklinisk variant av diffus giftig goiter. Anledningen till det anses vara intaget av jod, vilket är en del av amiodaron och stimulerar syntesen av sköldkörtelhormoner. Utvecklingsmekanismen för denna variant av tyrotoxikos är identisk med hyperthyroidism vid jodutbyteterapi hos patienter med endemisk goiter. I detta avseende är typ 1-tyrotoxikos vanligare i geografiska regioner med jodbrist i mark och vatten. Typ 2-tyrotoxikos utvecklas hos patienter som inte lider av sköldkörtelsjukdom och är förknippade med en direkt toxisk effekt av amiodaron, vilket orsakar subakut destruktiv tyreoidit och frisättning av syntetiserade sköldkörtelhormoner i blodomloppet. Det finns också blandad thyrotoxikos, som kombinerar egenskaperna hos båda varianterna. Under de senaste åren har vissa författare noterat en ökning av frekvensen av typ 2-tyrotoxikos, som idag förmodligen är den dominerande varianten av sköldkörtelhyperfunktion med användning av amiodaron [18]. Dessa förändringar kan bero på ett mer noggrant urval av kandidater för läkemedelsbehandling [18].

De klassiska symptomen på tyrotoxikos (goiter, svettning, handskakning, viktminskning) med hyperfunktion i sköldkörteln orsakad av amiodaron kan uttryckas något eller inte alls [2], medan kardiovaskulära störningar framträder i klinisk bild, inklusive hjärtklappning, avbrott, andfåddhet vid ansträngning. Möjliga manifestationer av tyrotoxikos vid behandling med amiodaron inkluderar återkommande hjärtrytmstörningar, såsom förmaksflimmer, utveckling av ventrikulär takykardi, ökad angina eller hjärtsvikt [19]. Följaktligen är det i sådana fall nödvändigt att alltid bestämma indikatorerna för funktionen av sköldkörteln. Thyrotoxikos kan leda till en ökning av graden av förstöring av K-vitaminberoende blodkoagulationsfaktorer, så det bör föreslagas med en oförklarlig ökning av känsligheten för warfarin hos patienter med förmaksflimmer som får oral antikoagulant i kombination med amiodaron [1]. Diagnosen av tyrotoxikos fastställs på grundval av en ökning av fritt T4-nivå och en minskning av TSH-koncentrationen. Innehållet i T3 är inte särskilt informativt, eftersom det kan vara normalt.

För att välja rätt behandlingsteknik är det nödvändigt att skilja typ 1 och typ 2-tyrotoxikos [2]. Som angivits ovan är sköldkörtelns initialtillstånd viktigt, först och främst närvaron av nodular goiter som kan detekteras genom ultraljud. I diffusa toxiska goiter antikroppar mot TSH-receptorn kan detekteras. I färgdoppler hos patienter med typ 1-tyrotoxikos är blodflödet i sköldkörteln normal eller förhöjd och i typ 2-tyrotoxikos är den frånvarande eller minskad.

Vissa författare föreslår att använda för differentialdiagnosen av interleukin-6-nivå, vilket är en markör för destruktion av sköldkörteln. Innehållet i denna mediator ökade signifikant med typ 2-tyrotoxikos och förändrades inte eller ökade något med typ I-tyrotoxikos [20]. Vissa studier bekräftade dock inte det diagnostiska värdet av denna indikator. Dessutom kan nivån av interleukin-6 öka med samtidiga sjukdomar, såsom hjärtsvikt. Det föreslogs att koncentrationen av interleukin-6 bör bestämmas i dynamik hos patienter med typ 2-tyrotoxikos och en hög nivå av denna mediator (till exempel under avskaffandet av patogenetisk behandling) [21].

Scintigrafi med 131 I, 99m Tc eller 99m Tc-MIBI används också för differentialdiagnosen av två typer av tyrotoxikos orsakad av amiodaron. Typ 1-tyrotoxicos kännetecknas av en normal eller förhöjd ackumulering av ett radioaktivt läkemedel, medan typ 2-tyrotoxikos reduceras signifikant som ett resultat av förstörelsen av sköldkörtelvävnaden. En del forskare bekräftade dock inte fördelen med scintigrafi med 131I i differentialdiagnosen av två typer av tyrotoxikos vid behandling med amiodaron [22].

En manifestation av tyrotoxikos vid behandling med amiodaron kan vara en återkommande arytmier, en ökning av angina pectoris eller hjärtsvikt. Diagnosen görs på grundval av en minskning av TSH-nivån och en ökning av T4-koncentrationen. I differentialdiagnosen av tyrotoxikos 1 (orsakad av jod) och 2 (cytotoxisk effekt av amiodaron) tar hänsyn till förekomsten av sköldkörtelsjukdom i historien, resultaten av ultraljud med färgdoppler och sköldkörtelscintigrafi, interleukin-6-nivån.

Behandling av sköldkörtelfunktion orsakad av amiodaron

Hypotyreos. Avbrytandet av amiodaron leder i många fall till en återställning av sköldkörtelfunktionen på 2-4 månader [23], även om hypothyroidism vanligtvis kvarstår i närvaro av autoantikroppar. Återhämtning av euthyroidism kan accelereras genom kortvarig användning av kaliumpreklorat, inklusive mot bakgrund av fortsatt behandling med amiodaron [24,25]. Detta läkemedel blockerar jodflödet i sköldkörteln och följaktligen dess inhiberande effekt på syntesen av sköldkörtelhormoner. De flesta författare rekommenderar inte behandling med kaliumperklorat, med tanke på den höga risken för återkommande hypothyroidism efter uttag, samt möjligheten till allvarliga biverkningar, inklusive aplastisk anemi och nefrotiskt syndrom [1.23]

Hos patienter med öppen hypotyreoidism rekommenderas levotyroxinersättningsterapi. Det börjar med en minsta dos på 12,5-25 μg / dag, som gradvis ökas var 4-6 veckor under kontroll av TSH och EKG eller daglig övervakning av EKG [2]. Kriterier för substitutionsbehandlingens effektivitet - reducerande symtom (om någon) och normalisering av TSH-nivån. Vid subklinisk hypotyroidism är omedelbar behandling med levotyroxin berättigad i närvaro av antityroidantikroppar, eftersom det i sådana fall finns en stor sannolikhet för utvecklingen av uppenbar hypofunktion av sköldkörteln [23]. Om det inte finns några autoantikroppar tas beslutet om ersättningsbehandling separat. Kontinuerlig övervakning av sköldkörtelfunktionen (var tredje månad) rekommenderas. Som angivits ovan ökar serum T4-halterna vanligtvis med amiodaronbehandling. Följaktligen kan minskningen till den nedre gränsen för normen i kombination med en ökning av koncentrationen av TSH indikera behovet av ersättningsbehandling [23].

Tyreotoxikos. Thyrotoxikos inducerad av amiodaron är ett farligt tillstånd som är förknippat med ökad dödlighet, särskilt hos äldre patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion [26]. I detta avseende är det nödvändigt att återställa och upprätthålla eutyroidism så snabbt som möjligt. Om det inte är möjligt att fastställa typen av tyrotoxikos, är det nödvändigt att samtidigt verka på olika mekanismer för sköldkörtelskador, särskilt vid svår tyrotoxikos, även om kombinationsbehandling åtföljs av en ökning av frekvensen av biverkningar. Med mild tyrotoxikos, speciellt typ 2, är det möjligt att spontan återställa sköldkörtelfunktionen efter avskaffandet av amiodaron. Men med typ 1-tyrotoxikos är sannolikheten för ett svar på avskaffandet av amiodaron lågt.

För att undertrycka syntesen av sköldkörtelhormoner hos patienter med typ 1-tyrotoxik, används antityroid-läkemedel i höga doser (metimazol 40-80 mg eller propyltiuracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidism återställs vanligtvis om 6-12 veckor. Efter laboratorieutjämning av tyrotoxikos reduceras dosen av thyreostatika. I Europa används ofta kaliumperklorat för behandling av typ 1-tyrotoxik, vilket blockerar intaget av jod i sköldkörteldosen och förbättrar responsen på behandling med tionamid. Detta läkemedel ordineras under en relativt kort period (2-6 veckor) i doser högst 1 g / dag för att minska risken för allvarliga biverkningar [27].

Med typ 2-tyrotoxikos (medicinsk destruktiv thyroidit) används kortikosteroider. Prednisolon är ordinerad i en dos av 40 mg / dag, som börjar minska efter 2-4 veckor beroende på det kliniska svaret. Behandlingstiden är vanligtvis 3 månader. Patienternas tillstånd förbättras ofta redan under den första veckan efter starten av kortikosteroidbehandling [28]. Thionamider med typ 2-tyrotoxikos är inte effektiva. Till exempel i en retrospektiv studie fortsatte tecken på hyperfunktion hos sköldkörteln efter 6 veckor hos 85% av patienterna som fick thyrostatika och endast 24% av patienterna till vilka prednison föreskrevs [29]. Behandling med tionamider är berättigad hos patienter med typ 2-tyrotoxikos som inte svarar på behandling med kortikosteroider (sannolikheten för en blandad form av sjukdomen) såväl som hos patienter i vilka en diagnostisk undersökning inte tillåter differentiering av två typer av tyrotoxikos [8]. I det senare fallet föreskrivs en kombination av tionamid och prednison och efter 2 veckor bestäms nivån av fri T3. Om det reduceras med 50% (destruktiv tyreoidit), kan du avbryta tyreostatiken och fortsätta att ta prednisolon. Med en minskning av fritt T3 med mindre än 50% (ökad syntes av sköldkörtelhormoner) fortsätter den thyreostatiska behandlingen och prednisonen avbryts [2].

Med ineffektiviteten hos den kombinerade läkemedelsbehandlingen utförs en subtotal resektion av sköldkörteln eller thyroidektomi [2]. Även om kirurgisk behandling är förknippad med en hög förekomst av komplikationer, inklusive döden, kan fördröjningen i kirurgisk ingrepp associeras med en ännu högre risk [28]. Enligt en retrospektiv studie som utfördes vid Mayo Clinic (USA) [30] var indikationer för kirurgisk behandling hos 34 patienter med amiodaroninducerad tyrotoxikos ineffektiv läkemedelsbehandling (ungefär en tredjedel av fallen), behovet av att fortsätta att få amiodaron, hjärtinsufficiensnedbrytning, svåra symptom hypertyreoidism och hjärtsjukdom som kräver omedelbar återställning av sköldkörtelfunktionen. Hos 80% av patienterna fortsatte behandlingen med amiodaron efter operationen. Kirurgisk behandling är också motiverad av kombinationen av amiodaron-associerad tyrotoxikos med nodulär toxisk goiter [2]. Thyroidektomi utförs företrädesvis under lokalbedövning [31].

I områden med jodbrist i gränsen har patienter med diffus eller nodular goiter, som har en normal eller ökad absorption av en radioisotop, i avsaknad av konservativ terapi effekt, en behandling med radioaktivt jod [2]. Med typ 2-tyrotoxikos är denna behandlingsmetod inte effektiv [8].

Plasmaferes kan användas för att avlägsna sköldkörtelhormoner från cirkulationen, men effekten av denna behandling är vanligtvis övergående. Användningen av plasmaferes också hämmas av höga kostnader och låg tillgänglighet [17]. Effektiviteten av litium i tyrotoxikos orsakad av amiodaron har inte bevisats [17].

Vid hypotyroidism orsakad av amiodaron indikeras sköldkörtelhormonersättningsterapi. Behandlingstaktiken för amiodaronassocierad thyrotoxikos beror på vilken typ av sköldkörtelskada. Med typ 1-tyrotoxikos, ordineras thyrostatika och med typ 2-tyrotoxikos, kortikosteroider. Om det inte är möjligt att fastställa typen av tyrotoxikos är kombinationsterapin motiverad. Med ineffektiviteten av läkemedelsterapi kan utföras kirurgi.

Original amiodaron eller generika

Under senare år har forskare uppmärksammat de möjliga konsekvenserna av att ersätta den ursprungliga Cordarone med amiodarongenerika. M.Tsadok et al. [32] i en retrospektiv studie studerade förekomsten av sköldkörtelfunktion hos 2804 och 6278 patienter med förmaksflimmer som fick den ursprungliga amiodaronen respektive generiska antiarytmiska läkemedlet. Mediandosen av amiodaron i båda grupperna var 200 mg / dag. Frekvensen för utveckling av sköldkörtelfunktion var inte signifikant olika mellan grupperna (oddsförhållande 0,97, 95% konfidensintervall 0,87-1,08). Resultatet av vissa kliniska studier och fallbeskrivningar tyder dock på att utbyte av det ursprungliga läkemedlet med generiska läkemedel kan leda till uttalade förändringar i aktiva substansnivåer och / eller dess metaboliter i blodet och allvarliga kliniska konsekvenser (återkommande arytmier, arytmogena effekter och jämn död) [33]. Den största risken är den frekventa förändringen av generiska amiodaron, som kan skilja sig väsentligt från farmakokinetiska egenskaper. J.Reiffel och P.Kowey [34] undersökte 64 ledande amerikanska arytmologer, som ombads att rapportera om de observerade återkommande arytmier vid ersättning av de ursprungliga antiarytmiska läkemedlen med generika. Ungefär hälften av dem observerade episoder av arytmier (inklusive ventrikelflimmer, ventrikulär takykardi, förmaksflimmer och pre-atriell takykardi), vilka definitivt eller troligen var relaterade till ersättandet av det ursprungliga läkemedlet. Totalt rapporterades 54 återkommande arytmier, inklusive 32 fall av ersättning av Cordarone med amiodaron generisk. Tre patienter dog. I vissa fall bekräftades sambandet mellan återfall av arytmier och ersättning av det antiarytmiska läkemedlet genom upprepad provokation eller analys av serumhalter av läkemedel i plasma. Således hade ungefär hälften av de svarande problemen med att ändra det antiarytmiska läkemedlet, och i alla dessa fall ersattes det ursprungliga läkemedlet med en kopia av det. Enligt J.Reiffel [35] bör antiarytmiska läkemedel inte bytas ut till patienter med livshotande arytmier, arytmier som kan orsaka förlust av medvetande, såväl som i fall där en ökning av läkemedelsnivåerna i blodet kan leda till en arytmogen effekt.

Skulle amiodaron avbrytas för sköldkörtelns dysfunktion?

Vid utveckling av sköldkörtelnfunktion är det önskvärt att avbryta amiodaron, vilket i vissa fall kan leda till återställande av eutyroidism. Avskaffandet av amiodaron är dock möjligt och långt ifrån berättigat i alla fall [28]. För det första är amiodaron ofta det enda läkemedlet som kan styra arytmi. För det andra har amiodaron en lång halveringstid, så dess effekter kan bestå i flera månader. Följaktligen kan avskaffandet av läkemedlet inte leda till en förbättring av sköldkörtelfunktionen och orsaka ett återfall av arytmen. För det tredje kan amiodaron fungera som en antagonist av T3 på hjärtnivå och blockerar omvandlingen av T4 till T3, därför kan avbrytande av terapi till och med orsaka en ökning av hjärt-manifestationer av tyrotoxikos. Dessutom är det ganska svårt att förutsäga följderna av utnämningen av ett nytt antiarytmiskt läkemedel till en patient med tyrotoxikos, vars vävnader, inklusive myokardiet, är mättade med amiodaron. I detta avseende är det säkert för patienter med allvarliga arytmier, särskilt livshotande, att inte avbryta amiodaron, utan att fortsätta behandlingen med detta läkemedel under behandling av sköldkörtelfunktion. Rekommendationerna från American Thyroid Association och American Association of Clinical Endocrinologists 2011 [28] indikerar att beslutet att fortsätta behandlingen med amiodaron vid tyrotoxikos bör göras individuellt efter samråd med en kardiolog. Ryska experter, som har studerat problemet med sköldkörtelstörning orsakad av amiodaron i många år, anser också att det är lämpligt att kompensera för tyrotoxikos eller ersättningsbehandling för hypotyreoidism medan de fortsätter att ta emot amiodaron, om det föreskrivs för primär eller sekundär förebyggande av dödlig ventrikelarytmi eller vid avbrott Läkemedlet är omöjligt av andra skäl (alla former av arytmier som uppstår med allvarliga kliniska symptom, som inte kan elimineras med hjälp av antiarytmisk behandling (2). Som påpekat ovan, i allvarliga fall, om du behöver snabbt återställa sköldkörtelfunktionen och ineffektiviteten av läkemedelsbehandling, kan thyroidektomi utföras.

Utvecklingen av hypothyroidism åtföljs inte av en försämring av amiodarons antiarytmiska effekt och är inte en indikation på att den avbryts, och ersättningsterapi med levothyroxin leder inte till återupptagande av hjärtrytmstörningar [36]. Några små studier har visat möjligheten till effektiv behandling av tyrotoxikos och fortsätter att ta emot amiodaron. Exempelvis S.E. Serdyuk et al. [7] stoppade inte behandlingen med detta läkemedel hos 87% av patienterna med tyrotoxikos orsakad av amiodaron. Hos dessa patienter åtföljdes återhämtningen av eutyroidism med en ökning av den antiarytmiska effekten av amiodaron. F.Osman et al. [37] noterade en jämförbar effekt av behandling för tyrotoxikos orsakad av amiodaron hos patienter som fortsatte och avbröt antiarytmisk behandling med detta läkemedel. Enligt S.Eskes et al. [38] uppnåddes eutyroidism hos alla 36 patienter med typ 2-tyrotoxikos som genomgick patogenetisk behandling med amiodaron. F.Bogazzi et al. [39] i en pilotstudie visade att fortsatt administrering av amiodaron kan fördröja återställandet av eutyroidism hos patienter med typ 2-tyrotoxikos, även om detta faktum måste bekräftas i ytterligare studier.

Kompensation av tyrotoxikos eller ersättningsterapi för hypotyreoidism kan utföras mot bakgrund av fortsatt administrering av amiodaron, om det föreskrivs för primär eller sekundär förebyggande av dödlig ventrikelarytmi eller om läkemedlet inte kan avbrytas av andra orsaker.

Amiodaron-inducerad tyrotoxikos

Amiodaroninducerad tyrotoxikos (Amit) kan utvecklas omedelbart efter behandling med amiodaron eller efter många år efter administrering. I genomsnitt utvecklas denna patologi 3 år efter starten av läkemedlet. Denna egenskap vid sjukdomsframträdandet kan bero på både den uttalade depositionen av amiodaron och dess metaboliter i kroppsvävnaden och deras långa inträde i blodbanan, vilket bestämmer den långsiktiga återstående effekten även efter avbrytande av läkemedlet. Den relativa incidensen av denna patologi bland män och kvinnor är 3: 1.

I klinisk praxis finns det två typer av amiodaroninducerad tyrotoxikos. AmIT-1 uppträder vanligtvis hos patienter med latent eller tidigare sköldkörteldysfunktion, såsom nodular goiter, Graves-sjukdom, och är mer karakteristisk för områden som är endemiska för jodbrist. I detta fall kan sköldkörteln inte anpassa sig till det ökade intaget av jod i kroppen, möjligen på grund av närvaron av autonoma funktionsnollar i ett stort antal spännande jod. Konsekvensen av denna anomali är den överdrivna jodinducerad syntesen och frisättning av hormoner (jod-Basedow-fenomenet). Amit-2 utvecklas i oförändrad sköldkörteln på grund av destruktiv sköldkörtelbet, vilket leder till frisättning av förformade hormoner från sköldkörtelns follikelceller. Histologiskt kännetecknas denna process av en ökning av follikelceller i volymen, vakuolisering av deras cytoplasma och körtelvävnadsfibros.

Vissa patienter kan också uppleva tillstånd som kännetecknas av överskott av jod och en destruktiv process i tyreoidkörteln, vilket kräver isolering av en blandad form av amiodaroninducerad tyrotoxikos.


Klinik för amiodaroninducerad tyrotoxikos

De kliniska manifestationerna av amiodaroninducerad tyrotoxikos är ganska varierbara och beror både på den dos av amiodaron som tas och på den medföljande patologin och kompensationsförmågan hos organismen.

I de flesta patienter manifesteras amiodaron-inducerad tyrotoxikos av de klassiska symptomen på tyrotoxikos:

  • viktminskning utan någon uppenbar anledning
  • takykardi, ökad svettning;
  • muskelsvaghet
  • svaghet utan uppenbar anledning
  • känslomässig labilitet
  • diarré;
  • oligomenorré.

Samtidigt är patologin på visionsorganets sida, med undantag för kombinationen av amiodaroninducerad tyrotoxikos och Graves sjukdom, inte karakteristisk för denna sjukdom. I vissa fall kan de klassiska symptomen utjämnas eller frånvarande på grund av amiodarons antiadrenerga egenskaper och nedsatt omvandling av T4 till T3.

Differentiell diagnostik av AmIT-1 och AmIT-2 uppvisar vissa svårigheter, eftersom i båda varianterna ökas nivåerna av fri T4, TSH-nivåerna reduceras och koncentrationerna av serum T3 är normala eller ökade. På grund av likheten i hormonbilden bör följande diagnostiska kriterier användas:

  • antityroid antikroppar är oftare positiva med Amit-1 än med Amit-2;
  • serum-IL-6-halten minskar med Amit-1 och ökar signifikant med Amit-2 (det faktum att IL-6 också ökas med olika icke-sköldkörtelsjukdomar med inflammatorisk natur begränsar signifikant bestämdheten av dess bestämning).

Vid användning av färgdoppler sonografi med AmIT-1 detekteras en signifikant ökning av blodflödet i sköldkörteln på grund av vaskulärisering, medan Amit-2 minskar på grund av destruktiv sköldkörtelit (Tabell 4).

Tabell 4.
Skillnader mellan Amit-1 och Amit-2


Behandling av amiodaroninducerad tyrotoxikos

Det första valet av terapi för amiodaroninducerad tyrotoxikos innefattar en bedömning av behovet av att fortsätta att få amiodaron, beroende på tillståndet hos patientens kardiovaskulära system, möjligheten att använda alternativa behandlingsregimer och typen av amiodaroninducerad tyrotoxikos. Fortsatt administrering av amiodaron ändrar inte det grundläggande tillvägagångssättet för behandling av tyrotoxikos, men minskar risken för ett framgångsrikt resultat. Det är nödvändigt att ta hänsyn till det faktum att även vid avbrytande av användningen av amiodaron-tyrotoxikos, varar upp till 8 månader på grund av dess långa halveringstid.

Det finns för närvarande inga randomiserade kontrollerade studier som beskriver den positiva effekten av avbrytande av amiodaron hos patienter med amiodaroninducerad tyrotoxikos. Absoluta kontraindikationer för vidare användning av amiodaron är dess ineffektivitet vid behandling av arytmier eller närvaron av giftiga lesioner av andra organ. Å andra sidan kan avskaffandet av amiodaronbehandling förvärra symtomen på tyrotoxikos på grund av aktiveringen av tidigare blockerade p-adrenoreceptorer och omvandlingen av T4 till T3.

AIT-1. I terapi med AmIT-1 används thyreostatika, såsom metimazol, propyluracil och kaliumperklorat. Syftet med behandlingen är att blockera ytterligare organisering av jod för att minska syntesen av sköldkörtelhormoner, vilket uppnås genom att använda droger från gruppen av tionamider. Eftersom den jodmättade sköldkörteln är mer resistent mot tionamider, är det nödvändigt att använda högre doser metimazol (40-80 mg / dag) eller propyluracil (600-800 mg / dag). Det är också viktigt att minska intaget av jod i sköldkörteln och tömma dess intratyroidreserver. Den senare effekten kan uppnås genom användning av kaliumperklorat (600-1000 mg / dag). Samtidig administrering av läkemedel från gruppen av tionamider och kaliumperklorat leder till en snabbare övergång av patienten till euthyroidstatus i jämförelse med behandling med tionamider enbart. Användningen av kaliumperklorat begränsas emellertid av dess toxiska effekt på kroppen, manifesterad av utvecklingen av agranulocytos, aplastisk anemi, nefrotiskt syndrom. Patienter som tar tionamider och kaliumperklorat kräver konstant hematologisk övervakning.

AIT-2. Vid behandling av AmIT-2 används tillräckligt långa kurser av glukokortikoidbehandling. Förutom membranstabiliserande och antiinflammatoriska effekter reducerar glukokortikoider omvandlingen av T4 till T3 genom att hämma aktiviteten av typ 1 5'-deiodinas.

Beroende på patientens tillstånd kan steroider användas i olika doser (15-80 mg / dag prednisolon eller 3-6 mg / dag dexametason) i 7-12 veckor.

AmIT-1 + 2. För en undergrupp av patienter med ospecificerad diagnos eller med en blandad form av amiodaroninducerad tyrotoxik, används en kombination av thyreostatika och glukokortikosteroider. Förbättring av tillståndet i 1-2 veckor efter administrering av läkemedlen indikerar AmIT-2. I det här fallet är det nödvändigt att avbryta den ytterligare administreringen av thyrostatika och fortsätta behandlingen med glukokortikoidbehandling med en gradvis minskning av underhållsdosen. Om det inte finns något svar på den kombinerade behandlingen efter 2 veckor, är det nödvändigt att fortsätta att använda drogerna i 1-2 månader tills sköldkörteln fungerar bättre.

Total eller subtotal sköldkörtelektomi är en rimlig åtgärd för behandlingen av amiodaroninducerad tyrotoxik hos patienter som är resistenta mot medicinsk behandling. Thyroidektomi är också indicerat för patienter som behöver amiodaronbehandling, men svarar inte på behandling eller direktlindring av ett giftigt tillstånd (sköldkörtelstorm) eller hos patienter med icke-behandlingsbara arytmier. Det efterföljande tillståndet av hypotyreoidism behandlas med hormonbyte.

________________
Du läser ämnet:
Amiodarone-inducerad sköldkörteldysfunktioner (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Vitrysslands statliga medicinska universitet. Medicinsk Panorama nr 9, oktober 2009)

Andra former av tyrotoxikos (E05.8)

Version: Handbok om sjukdomar MedElement

Allmän information

Kort beskrivning

klassificering

Etiologi och patogenes


etiologi

Amiodaron innehåller en stor mängd jod (39 viktprocent); En tablett (200 mg) av läkemedlet innehåller 74 mg jod, vars metabolism frigör ca 7 mg jod per dag. När du får amiodaron administreras 7-21 g jod dagligen till kroppen (det fysiologiska behovet av jod är cirka 200 μg).
Amiodaron ackumuleras i stora mängder i fettvävnad och lever. Halveringstiden för läkemedlet är i genomsnitt 53 dagar eller mer, och därför kan amiodaroninducerad thyropati förekomma långt efter att läkemedlet avbrutits.
Som behandling för livshotande ventrikelarytmier godkändes amiodaron för användning 1985. Amiodaron är också effektivt vid behandling av paroxysmal supraventrikulär takykardi, förmaksflimmer och förmaksfladder. Användningen av läkemedlet minskar risken för kardiovaskulär mortalitet och ökar överlevnaden hos patienter med hjärtsvikt.

patogenes

Patogenesen av amiodaronassocierad tyrotoxikos (TA) är komplex och inte fullständigt förstådd. Sjukdomen förekommer hos individer med både den ursprungliga patogenen av sköldkörteln (sköldkörteln) och utan den.
I studier som gjordes i områden med måttlig jodbrist hos patienter med TA upptäcktes diffus goiter i 29% av fallen, nodular goiter var 38% och i de återstående 33% var sköldkörteln utan patologiska förändringar.
Det bör noteras att humoral autoimmunitet spelar en liten roll i utvecklingen av TA.

1. Amiodaron-associerad tyrotoxikos typ 1 (typ 1 TA) utvecklas huvudsakligen hos individer med initial patologi i sköldkörteln, inklusive en nodular goiter, autonomi eller en subklinisk variant av diffus giftig goiter.
Typ 1 TA liknar fenomenet jodinducerat tyrotoxikos, vilket uppträder hos patienter med endemisk goiter med långvarigt jodintag. Förekomsten av TA-typ 1 i områden med jodbrist är signifikant högre än andra former av TA. Jod som frigörs från drogen leder till en ökning av syntesen av sköldkörtelhormoner i de befintliga autonomizonerna i körteln.


TA blandad typ - en form av tyrotoxikos, som kombinerar funktionerna i TA I och TA 2 typer. I regel utförs en sådan diagnos retrospektivt under undersökningen av det postoperativa materialet i sköldkörtelvävnaden eller baserat på den kliniska bilden av sjukdomen (svårighetsgraden av tyrotoxikos, bristen på effekt av thyrostatiskt intag).

epidemiologi

Faktorer och riskgrupper

Klinisk bild

Symptom, aktuell


Försämringen av befintliga arytmier hos patienter som tar amiodaron är en indikation på undersökningen av sköldkörtelns funktionella tillstånd.

diagnostik

Laboratoriediagnos

Differentiell diagnos


För kliniken är det viktigt att skilja de två formerna av amiodaroninducerad tyrotoxikos (AmIT) för att välja rätt hanteringstaktik för patienter.


Amit typ I
Utvecklar mot bakgrund av befintliga eller tidigare sjukdomar i sköldkörteln. Karaktäriserad av:
- förändringar i sköldkörtelhormonnivåer, TSH;
- bestämning av ökad titer av sköldkörtel antikroppar (i händelse av manifestation av diffus giftig goiter);
- normalt eller ökat upptag av radioaktivt jod;
- Med Doppler-ultraljud detekteras tecken på comorbiditeter: nodular goiter eller diffus giftig goiter med normalt eller ökat blodflöde.


Amit typ 2
Utvecklas på bakgrund av den intakta körteln. Den huvudsakliga kliniska egenskapen hos denna form är svårighetsgraden av tyrotoxikos, inklusive utvecklingen av smärtsamma former som kliniskt liknar subakut tyreoidit.
I studien med radioaktivt jod finns en minskning av ackumuleringen av läkemedlet i körteln.
I biopsi av sköldkörteln, erhållen genom fina nålbiopsi eller efter operation, detekteras ett stort antal kolloider, infiltrering av makrofager, förstörelse av tyrocyter.
Ultraljud med Doppler har ofta brist eller minskning av blodflödet i sköldkörteln.
Nivåerna av antikroppar mot TPO, TG, TSH-receptor överskrider inte normala värden.

Förutom dessa två former i praktiken av kliniken kan det finnas blandade varianter av förloppet av denna komplikation med AmIT-drag av typ 1 och 2.

komplikationer

För att genomgå behandling, kolla din hälsa utomlands: Korea, Turkiet, Israel, Tyskland, Spanien, USA, Kina och andra länder

Välj en utländsk klinik

Gratis samråd om behandling utomlands! Lämna en förfrågan nedan

Behandling utomlands. ansökan

behandling


Kompensation av tyrotoxikos, som utvecklats på grund av att amiodaron togs, har många svårigheter och kräver individuellt tillvägagångssätt i varje enskilt fall.
Thionamider, glukokortikoider, plasmaferes, radiojodinbehandling, kirurgisk behandling används för behandling av tyrotoxikos och blockeraren av jod som kommer in i sköldkörteln, kaliumperklorat, används utomlands.


Eftersom intrathyroidjodhalten hos patienter med amiodaroninducerad tyrotoxikos (Amit) är hög, rekommenderas användning av stora doser av antityroidläkemedel för att undertrycka syntesen av sköldkörtelhormoner:
- Tyrosol, Mercazolil, Metizol - 40-80 mg eller
- Propitsil - 400-800 mg.


Algoritm för behandling av amiodaron-associerad thyrotoxikos

Långvarig behandling med höga doser av tionamider är vanligtvis nödvändigt för patienter som fortsätter att få amiodaron av hälsoskäl. Ett antal författare föredrar att fortsätta behandlingen med underhållsdoser av thyreostatika under hela behandlingsperioden med antiarytmiska läkemedel (det vill säga för livet) för att stödja ett fullständigt eller partiellt block av sköldkörtelhormonsyntes.


En av de viktigaste faktana i patogenesen av AmIT typ 2, särskilt de som uppstår hos individer utan tidigare förändringar i sköldkörteln, är utvecklingen av destruktiv tyreoidit och frisättningen av tidigare syntetiserade hormoner i blodet. I en sådan situation föreslås att använda glukokortikoider. Prednisolon är ordinerad i en dos av 30-40 mg / dag. Behandlingsförloppet kan ta upp till 3 månader, som beskrivs är fall av återupptagande av symtom på tyrotoxikos när man försöker minska dosen av läkemedlet.

Vid hypothyroidism hos patienter som genomgår typ 2 AmIT, tillsätts L-tyroxin till behandlingen.


För svår Amit (vanligtvis med en kombination av 2 former) används en kombination av tionamid och glukokortikoid. Hos vissa patienter kan kombinationsterapi inte vara effektiv, vilket kräver kirurgi.


Behandling med radioaktivt jod anges i avsaknad av effekten av konservativ behandling hos patienter med diffus eller nodular goiter som lever i områden med jodbrist i gränsen och har en normal eller ökad absorption av radioisotopen.


Amiodaron är ordinerat för allvarliga, livshotande arytmier, ofta eldfasta mot en annan behandling. Att avbryta ett läkemedel i en sådan situation kan vara oacceptabelt av hälsoskäl. Därför, om det är omöjligt att sluta att ta antiarytmika, är det i medicinsk praxis utfört ersättning för tyrotoxikos mot bakgrund av pågående behandling med amiodaron.
Eftersom läkemedlet och dess metabolitdietylamymodon orsakar utvecklingen av "lokal hypothyroidism", skyddar det hjärtat från effekten av överskott av sköldkörtelhormoner. Därför kan avskaffandet av läkemedlet öka den toxiska effekten av sköldkörtelhormoner på hjärtat.
Litteraturen beskriver fall av framgångsrik hantering av patienter med tyrotoxikos utan att amiodaron avbryts. Därför måste beslutet att ändra det antiarytmiska läkemedlet i varje fall göras individuellt av en kardiolog och en endokrinolog.
Ett antal författare föreslår att även i fall där läkemedelsuttag är planerat bör patienter ta amiodaron tills tyrotoxikos kompenseras fullt ut.


Varaktigheten av behandlingen med thyreostatika ska vara minst 2 år.

Om det inte finns någon effekt av den pågående konservativa terapin bör frågan om kirurgisk behandling övervägas.

3,10. Amiodaron-inducerad thyropati

Amiodaron (cordaron) används i stor utsträckning som ett effektivt antiarytmiskt medel och i många situationer är det det valfria läkemedlet och orsakar ofta ett antal förändringar i ämnesomsättningen av sköldkörtelhormoner och sköldkörtelpatiologin (tabell 3.30).

Amiodaron innehåller en stor mängd jod (39 viktprocent) och är ett bensofuranderivat, vilket är strukturellt lik T4-molekylen. När man får amiodaron administreras 7-21 g jod dagligen till kroppen (det fysiologiska behovet av jod är cirka 200 μg). Amiodaron ackumuleras i stora mängder i fettvävnad och lever. Halveringstiden är i genomsnitt 53 dagar eller mer, och därför kan amiodaroninducerad thyropati inträffa långt efter att läkemedlet avbrutits.

Amiodaron stör metabolismen och reglering av sköldkörtelhormoner på alla nivåer. Genom inhibering av deodinas av typ 2 stör den omvandlingen av T4 till TK i hypofysen hos thyroidceller, vilket resulterar i en minskning av hypofysens känslighet för sköldkörtelhormoner. I detta avseende bestäms hos många patienter som får amiodaron, speciellt i början av behandlingen, en liten ökning av TSH-nivån med normala nivåer av sköldkörtelhormoner (euthyroid hyperthyrotropinemi). Det största kliniska problemet är amiodaron-inducerad tyrotoxikos, och det finns två varianter av denna sjukdom.

Tabell. 3,30. Amiodaron-inducerad thyropati

Innehållet i amiodaron stor mängd jod och likheten i struktur med tyroxinmolekylen

Jodinducerad tyrotoxikos, direkt toxisk effekt av läkemedlet på thyrocyter, provokation av AIT-progression

30-50% av patienterna som får amiodaron

De viktigaste kliniska manifestationerna

Symtom på tyrotoxikos eller hypotyroidism; ofta asymptomatisk

Uppskattning av sköldkörtelfunktion, sköldkörtelscintigrafi

Euthyroid hyperthyrotropinemia vs. sann hypotyreoidism 1 vs. Typ 2 tyrotoxikos, liksom andra sjukdomar som uppstår med tyrotoxikos

Ökning av TSH-nivån i normal T4 medan amiodaron tas emot behöver ingen behandling. vid hypotyroidism indikeras ersättningsterapi. Typ 1-tyrotoxikos - en dashrest, behandling 131 eller thyroidektomi efter uppnående av eutyroidism; typ 2-tyrotoxikos - glukokortikoider, med långvarig frånvaro av effekt och återkommande - thyroidektomi

Amiodaroninducerad tyrotoxikos typ 1 (AmIT-1) utvecklas som ett resultat av intag av överskott av jod, det är faktiskt vi talar om jodinducerad tyrotoxikos. Det uppstår mot bakgrunden av den tidigare existerande multinodulära goiteren och funktionell autonomi hos sköldkörteln, eller det handlar om induktionen av manifestationen av BG. Amiodaroninducerad typ 2-tyrotoxikos (AmIT-2) är mycket vanligare och beror på den direkta toxiska effekten av amiodaron på thyrocyter, vilket resulterar i att specifik tyreoidit utvecklas med destruktiv tyrotoxikos och dess karakteristiska fasflöde. Slutligen kan hypothyroidism utvecklas som ett resultat av att amiodaron tas; eftersom det är vanligast hos kvinnor med en tidigare existerande transport av AT-TPO, verkar det som att det handlar om induktion av jodöverflödig progression av AIT.

Vissa förändringar i sköldkörteln förekommer förr eller senare hos 30-50% av patienterna som får amiodaron. Oftast talar vi om eutyroid hypertyrotropinemi, vilket inte kräver aktiva terapeutiska åtgärder. I regioner med normalt och högt jodintag är amiodaroninducerad hypotyreoidism relativt vanlig, och i jodbristande regioner förekommer amiodaroninducerad tyrotoxikos.

Bestäms av sköldkörtelns funktionella tillstånd. Hypothyroidism har oftast inga specifika kliniska manifestationer och är etablerad i processen med en dynamisk bedömning av sköldkörtelfunktionen under administrering av amiodaron. AmIT-2 har oftast ganska dåliga kliniska symtom på grund av att kardiovaskulära symptom på tyrotoxikos elimineras samtidigt som amiodaron tas. Här framträder symtom som viktminskning och muskelsvaghet. Hos 80% av patienterna som får amiodaron, minskas aptiten, oavsett funktionen av sköldkörteln. Den kliniska bilden av den mindre vanliga AmIT-1 är ljusare.

Hos patienter som får amiodaron bör en utvärdering av sköldkörtelfunktionen utföras var 6: e månad. I processen upptäcks dessa eller andra förändringar i funktionen av sköldkörteln oftast. Amiodaroninducerad thyropati kan utvecklas ett år efter att läkemedlet har avbrutits, vilket kräver en noggrann studie av alla patienters historia med tyrotoxikos. Särskild uppmärksamhet i detta avseende bör betalas till äldre patienter med hjärtarytmi. När en thyrotoxicos detekteras hos en patient, visar han sig att genomgå scintigrafi av sköldkörteln som tillåter differentiering av AmIT-1 och AmIT-2 (tabell 3.29). Dessutom är en karakteristisk egenskap hos sistnämnda en signifikant ökning av fritt T4-nivå - ofta mer än 60-80 pmol / l (normen är 11-21 pmol / l) med en paradoxalt dålig klinisk bild. Nivån på fri TZ på samma gång på grund av en överträdelse av omvandlingen av T4 ökar väldigt måttligt.

Under behandling med amiodaron uppstår eutyroid hypertyrotropinemi ofta, kännetecknad av en liten ökning av TSH-nivån med normal T4. Vid hypotyroidism inducerad av amiodaron sker en signifikant minskning av T4, vilket kräver utnämning av ersättningsbehandling. Differentiell diagnostik av AmIT-1 och AmIT-2 är baserad på data från sköldkörtelscintigrafi (tabell 3.31).

Tabell. 3,31. Differentiell diagnos av typer av amiodaroninducerad tyrotoxikos

Ytterligare Artiklar Om Sköldkörteln

Den kvinnliga kroppen kan samtidigt producera många hormoner. Vissa av dem påverkar reproduktiv funktion, andra stöder sköldkörteln och binjurarna. Denna artikel kommer att berätta om AMG-hormonet.

Organen i det endokrina systemet ger framställning av specifika ämnen - hormoner som har stor inverkan på arbetet med kroppens vitala system.

Ett graviditetshormon eller progesteron påverkar kvinnans reproduktiva funktion som ingen annan. På grund av det tillräckliga innehållet i detta hormon i blodet, kvinnor ägglossar.